2018年1月16日，位于南夏墅街道的常州江南鼎業(yè)混凝土有限公司在維修作業(yè)過程中發(fā)生一起機械傷害事故，導致1名工人死亡。

事故發(fā)生后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規(guī)定和武進區(qū)人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進區(qū)安監(jiān)局會同區(qū)監(jiān)察委、武進公安分局、區(qū)總工會等有關部門依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進行全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州江南鼎業(yè)混凝土有限公司（以下簡稱：江南鼎業(yè)公司），成立于2011年6月23日，注冊地址：武進區(qū)南夏墅街道戴家村，類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：9132041257674095XG，注冊資本：1000萬元，法定代表人：張鋒，經營范圍：商品個混凝土及構件制造、加工等。公司目前有員工59人，2017年產值約9000萬元。公司因堆場整治將于2018年3月關閉。

（二）屬地安全監(jiān)管情況

南夏墅街道于2017年8月8日對該企業(yè)發(fā)放了《關于全面開展安全生產大檢查通知書》，8月底事故企業(yè)按照通知要求將開展隱患自查自糾表格上交街道安監(jiān)科。10月11日，戴家村組織對該企業(yè)進行了檢查并查出3個問題， 10月8日復查時3個問題都整改完畢。

二、事故發(fā)生簡要經過及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡要經過

2018年1月16日上午8時37分，江南鼎業(yè)公司3號線皮帶吊軸滾筒上的一根防滑鋼筋脫焊導致運行時發(fā)出異響。該公司維修工龍登文發(fā)現后電話報告維修主管楊長軍后，便將電焊機拉到了維修現場。9時許，楊長軍到達維修現場后，龍登文開始爬皮帶支架（此時3號線未啟動），楊長軍跟龍登文說等一下爬，等他到控制室確認3號線確實停機之后再電話通知。而龍登文未聽勸阻仍然爬上了皮帶支架，楊長軍便轉頭走向控制室。這時3號線控制室工作人員按照程序啟動皮帶，龍登文被皮帶卷到吊軸滾筒里受傷。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，楊長軍立即對上方控制室內大喊“停掉、停掉”。操作室聽見呼救后立即關機。楊長軍立即報告公司分管生產的副總范素龍。隨后公司負責人張鋒及范素龍均趕到現場，并報了“110”、“120”及“119”。消防官兵到場后全力救援將龍登文從皮帶滾筒中救出，經“120”急救人員現場確認龍登文已經死亡。

接到事故報告后，區(qū)安監(jiān)局、武進公安分局、南夏墅街道辦事處及其有關部門先后派員趕赴事故現場，對事故現場進行了勘查和應急處置，要求江南鼎業(yè)公司全力做好事故的善后處理工作。2018年1月19日，江南鼎業(yè)公司與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護了社會穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1、死者簡況

龍登文，男，侗族，50歲，維修工，貴州省鎮(zhèn)遠縣人。

2、直接經濟損失：約85.98萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

維修工龍登文自我保護意識不強，未經專門培訓并領取電焊作業(yè)的特種作業(yè)操作證，違章作業(yè)。違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條：“機械設備故障需要維修時，必須在醒目部位懸掛‘正在維修’標識牌，防止他人啟動設備造成事故?！钡囊?guī)定，既未告知控制室需要維修3號線的情況，也未在控制室內懸掛“正在維修”標識牌，其不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、維修主管楊長軍安全意識差，維修作業(yè)管理混亂。違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條的規(guī)定，明知維修前未通知控制室停機，未能有效制止龍登文的違章冒險行為。

2、副總經理范素龍安全管理工作不到位，維修作業(yè)的管理存在漏洞，對不具備電焊特種作業(yè)資格的龍登文進行電焊作業(yè)制止不力，對維修作業(yè)人員的安全教育培訓不到位。

3、總經理張鋒未切實履行主要負責人的安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，安全生產教育培訓工作開展不到位。

4、江南鼎業(yè)公司安全生產管理不到位，對維修作業(yè)重視不夠，管理不力，安排未經專門的安全作業(yè)培訓并取得電焊特種作業(yè)資格的人員從事臨時性電焊作業(yè)，未制定事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現并消除生產作業(yè)現場存在的事故隱患，未督促員工嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三）事故性質

經調查認定，江南鼎業(yè)3號線發(fā)生的“1·16”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、維修工龍登文自我保護意識不強，無證電焊，違章作業(yè)，違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條的規(guī)定導致機械傷害，造成嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、維修主管楊長軍安全意識差，維修作業(yè)管理混亂。違反公司制定的《維修中心工作管理制度》第6章第24條的規(guī)定，明知要維修，但維修前未通知控制室停機，未能有效制止龍登文的違章冒險行為，對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

3、副總經理范素龍安全管理工作不到位，維修作業(yè)的管理存在漏洞，對不具備電焊特種作業(yè)資格的龍登文進行電焊作業(yè)制止不力，對維修作業(yè)人員的安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

4、總經理張鋒未切實履行主要負責人的安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，安全生產教育培訓工作開展不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議常州市武進區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對張鋒個人實施行政處罰。

5、江南鼎業(yè)公司安全生產管理不到位，對維修作業(yè)重視不夠，管理不力。存在無證人員從事電焊維修作業(yè)行為，未制定事故隱患排查治理制度，未能及時發(fā)現并消除生產作業(yè)現場存在的事故隱患，未督促員工嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議常州市武進區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對江南鼎業(yè)公司實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、江南鼎業(yè)公司作為事故發(fā)生單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，強化企業(yè)安全生產主體責任意識，要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針。一是要加強從業(yè)人員的安全教育培訓，尤其是對特種作業(yè)人員的安全培訓，嚴禁安排未經專門的安全作業(yè)培訓并取得相應資格的人員從事特種作業(yè)；二是要認真開展隱患排查治理工作。切實提高生產現場的安全防護措施；三是要加大對生產現場的安全監(jiān)管力度，杜絕員工的“三違”現象，確保安全生產。

2、南夏墅街道辦事處及其有關職能部門要以黨的十九大精神為指引，深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，樹立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，深刻吸取事故教訓，要召開專題會議研討安全生產工作，采取有效措施防范事故，要層層落實責任，加強事故警示教育，督促轄區(qū)內企業(yè)切實加強生產作業(yè)現場的安全管理，防止類似事故再次發(fā)生。