2012年5月10日14時(shí)40分左右，在上海軌道交通11號線北段工程（二期）GT-9標(biāo)段的上海體育館站-龍華站上行線區(qū)間隧道內(nèi)，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成2人死亡，1人受傷。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）和市領(lǐng)導(dǎo)的批示精神，市安全監(jiān)管局會同市建設(shè)交通委、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析并委托進(jìn)行相關(guān)技術(shù)鑒定等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程基本情況

上海軌道交通11號線北段（二期）GT-9標(biāo)段盾構(gòu)區(qū)間工程，包括上海體育館站-龍華站-云錦路站-石龍路站區(qū)間隧道及旁通道3座、泵站2座，3個(gè)盾構(gòu)區(qū)間工程。

該標(biāo)段工程的建設(shè)單位是上海軌道交通申嘉線發(fā)展有限公司（以下簡稱“申嘉線公司”），設(shè)計(jì)單位是上海市隧道工程軌道交通設(shè)計(jì)研究院，監(jiān)理單位是上海市市政工程管理咨詢有限公司（以下簡稱“市政咨詢公司”），總承包單位是上海城建市政工程（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱“城建市政公司”）。上海裕眾建筑工程有限公司（以下簡稱“裕眾公司”）、上海通陽勞動(dòng)服務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱“通陽公司”）作為勞務(wù)分包單位參與工程施工。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1. 總承包單位

城建市政公司，資質(zhì)：市政公用工程施工總承包一級，房屋建筑工程施工總承包一級，公路工程施工總承包一級，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級，橋梁工程專業(yè)承包一級，城市軌道交通工程專業(yè)承包資質(zhì)。

2. 監(jiān)理單位

市政咨詢公司，資質(zhì)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，公路工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。

3. 勞務(wù)分包單位

通陽公司，資質(zhì)：砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包二級，焊接作業(yè)分包勞務(wù)分包二級，水暖電安裝作業(yè)分包勞務(wù)分包資質(zhì)，鈑金作業(yè)分包勞務(wù)分包資質(zhì)。

裕眾公司，資質(zhì)：砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包二級（暫定），鋼筋作業(yè)分包勞務(wù)分包二級，混凝土作業(yè)勞務(wù)分包不分級，木工作業(yè)分包勞務(wù)分包二級，抹灰作業(yè)分包勞務(wù)分包不分級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

5月10日14時(shí)40分左右，通陽公司電機(jī)車司機(jī)任樹順駕駛電機(jī)車，從上海體育館站的隧道口沿隧道向龍華站方向行進(jìn)到958環(huán)（離上海體育館站南端頭井約1149.6米）時(shí)，碰撞到用于管片修補(bǔ)作業(yè)的移動(dòng)操作平臺，致使裕眾公司在平臺上作業(yè)的3名施工人員跌落，造成3人不同程度受傷。

事故發(fā)生后，城建市政公司項(xiàng)目部撥打120、119報(bào)警，3名傷員被送往市第六人民醫(yī)院搶救。其中2人經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)來院前已死亡，1人經(jīng)診療后于5月25日出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

事故造成2人死亡，1人受傷。死者陳海港，男，42歲，浙江嵊州人；死者蔡春榮，男，60歲，浙江嵊州人。傷者王光啟，男，39歲，河南商丘人，經(jīng)診療后于5月25日出院。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約166萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

電機(jī)車司機(jī)駕駛無視頻探頭的電機(jī)車，在通過缺少安全防護(hù)設(shè)施的移動(dòng)操作平臺時(shí)，電機(jī)車載運(yùn)的垃圾土箱與移動(dòng)操作平臺的立桿發(fā)生碰撞，導(dǎo)致在平臺上的施工人員跌落。

（二）間接原因

1. 施工現(xiàn)場的設(shè)備、設(shè)施安全管理存在盲點(diǎn)。一是施工現(xiàn)場存在電機(jī)車的視頻探頭缺失、無行車記錄、平板車上搭載未固定土箱的情況；二是移動(dòng)操作平臺沒有設(shè)置護(hù)欄等安全防護(hù)設(shè)施，且驗(yàn)收通過。

2. 安全教育培訓(xùn)不到位，施工人員的安全生產(chǎn)意識淡薄。一是管片修補(bǔ)人員在施工前的安全辨識不足，未嚴(yán)格遵守高處作業(yè)的相關(guān)規(guī)定，操作平臺腳輪未鎖死。二是電機(jī)車司機(jī)在無法觀察到前方路況的情況下，憑經(jīng)驗(yàn)駕車行駛，未嚴(yán)格執(zhí)行電機(jī)車安全操作規(guī)程。

3. 施工組織和項(xiàng)目管理存在疏漏，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。工程項(xiàng)目部對多班組立體交叉作業(yè)的協(xié)調(diào)不到位，對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，沒有制定當(dāng)作業(yè)交叉時(shí)的避讓程序和防護(hù)措施。

4. 施工監(jiān)理不到位。監(jiān)理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)移動(dòng)操作平臺不符合規(guī)范要求的情況，對未按操作規(guī)程使用電機(jī)車的情況監(jiān)督不到位，對總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理空缺的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任的處理建議

（一）對通陽公司事故責(zé)任者（單位）的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 任樹順，通陽公司電機(jī)車司機(jī)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2. 任樹迎，通陽公司施工班組負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3. 劉衛(wèi)忠，通陽公司施工安全員，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

4. 劉志康，通陽公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

5. 孫輝，通陽公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

通陽公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管部門、市建設(shè)行政主管部門給予行政處罰。建議通陽公司對上述人員和其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

（二）對裕眾公司事故責(zé)任者（單位）的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 李錦山，裕眾公司施工班組班長，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2. 陳我真，裕眾公司施工安全員，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3. 陳勝利，裕眾公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

4. 吳林華，裕眾公司經(jīng)理，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

裕眾公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管部門、市建設(shè)行政主管部門給予行政處罰。建議裕眾公司對上述人員和其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

（三）對城建市政公司事故責(zé)任者（單位）的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 黃煒，城建市政公司項(xiàng)目部機(jī)管員，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

2. 鄭杰，城建市政公司項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3. 趙建軍，城建市政公司項(xiàng)目部施工負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

4. 陳偉，城建市政公司上海軌道交通11號線（二期）GT-9標(biāo)段工程常務(wù)項(xiàng)目副經(jīng)理，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5. 張峰，城建市政公司上海軌道交通11號線（二期）GT-9標(biāo)段工程項(xiàng)目經(jīng)理，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

城建市政公司對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議市安全監(jiān)管部門、市建設(shè)行政主管部門給予行政處罰。建議城建市政公司對上述人員和其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

（四）對市政咨詢公司事故責(zé)任者（單位）的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

韓為峰，市政咨詢公司項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

市政咨詢公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市建設(shè)行政主管部門對市政咨詢公司給予處理，對韓為峰給予行政處罰。建議市政咨詢公司對其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

六、事故防范和整改措施

各有關(guān)單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，完善安全生產(chǎn)管理體系，采取有效措施，查找隱患，加強(qiáng)整改，防范事故發(fā)生。

（一)通陽公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員遵守安全操作規(guī)程的自覺性，加強(qiáng)督促檢查，發(fā)現(xiàn)設(shè)備設(shè)施故障及時(shí)報(bào)告進(jìn)行維修。

（二）裕眾公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識，做好班前檢查和風(fēng)險(xiǎn)辨識，杜絕在安全防護(hù)措施不足的情況下施工的現(xiàn)象。

（三）城建市政公司要對所有在建工程項(xiàng)目進(jìn)行一次全方面的隱患排查，加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全操作規(guī)程，合理安排施工作業(yè)，加強(qiáng)督促與檢查，確保施工安全。

（四）市政咨詢公司要嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)對工程實(shí)施監(jiān)理，強(qiáng)化監(jiān)理職責(zé)，提高工程現(xiàn)場控制能力，及時(shí)制止工程施工中存在的安全隱患，定期向建設(shè)單位和質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)送施工現(xiàn)場監(jiān)理情況。

（五）申嘉線公司要切實(shí)采取有效安全措施，加強(qiáng)對在建項(xiàng)目的安全檢查，督促參建各方落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，避免各類事故的發(fā)生。