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上海市“9·14”重大道路交通事故調(diào)查報告

2011年9月14日,在上海市浦東新區(qū)S20外環(huán)線25公里處,發(fā)生一起大客車與同車道前方停放的小客車碰擦、進而發(fā)生側翻的重大道路交通事故,造成12人死亡、12人受傷,直接經(jīng)濟損失約1314.5萬元。近日,市政府批復同意事故聯(lián)合調(diào)查組提出的調(diào)查處理意見,認定此次事故為責任事故。現(xiàn)將事故調(diào)查處理結果通報如下:

一、事故簡要情況

2011年9月14日20時53分左右,滬AT6427大客車沿S20外環(huán)線內(nèi)圈左側第一條車道由北向南行駛至S20外環(huán)線25公里處(內(nèi)圈龍東大道出口北約500米處,近張家浜橋)時,同車道前方停放一輛號牌為皖M75412的小客車。滬AT6427大客車在右駕方向過程中,左側車頭及車身與皖M75412小客車右后側發(fā)生碰擦,小客車向前、向左方向分別位移1.7米、0.3米;與此同時,大客車向右前方斜向橫越3條機動車道,車頭右側與張家浜右側橋梁防撞設施碰撞后并向右傾倒、向前滑行約52.7米。在此過程中,張家浜橋右側的防撞設施從大客車右側上部車窗處嵌入車內(nèi),并貫穿車右側上部前、后端。

經(jīng)調(diào)查,事發(fā)的滬AT6427大客車是由英順達科技有限公司(以下簡稱英順達公司)向上海北奧客運有限公司(以下簡稱“北奧公司”)臨時租賃用來接送英順達等三家公司的員工。事發(fā)時,大客車內(nèi)實載24人(核載47人),事故造成車內(nèi)駕駛人等7人當場死亡,4人經(jīng)醫(yī)院搶救無效于同日死亡,1人于9月20日死亡。

二、事故原因

經(jīng)調(diào)查認定,大客車駕駛員對前方道路狀況疏于觀察,在遇到道路突發(fā)事件時應變能力差,操作處置不當;小客車駕駛員在道路上發(fā)生故障停車后,未按規(guī)定設置警告標志,且未及時報警,導致兩車碰擦,造成大客車車輛側翻而引發(fā)重大道路交通事故。

事故反映出的管理問題有:一是北奧公司的交通運輸安全生產(chǎn)責任制落實不到位,未嚴格按照國家相關標準對車輛進行例行保養(yǎng),對承包車輛管理力度不夠,對駕駛員的安全教育和專業(yè)技術培訓不到位,有“以包代管”、“以罰代管”的現(xiàn)象。二是英順達公司對租車單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。三是市交通運輸管理部門對北奧公司在行業(yè)管理上存在缺陷。四是浦東新區(qū)交警部門在事發(fā)當晚S20外環(huán)線浦東段警力部署不足,對事發(fā)路段勤務管控力度薄弱。

三、對事故責任者的處理情況

(一)對事故相關責任人員的處理情況

1. 嚴付文,滬AT6427大客車駕駛員,鑒于在事故中死亡,不予追究交通肇事的刑事責任。

2. 鄧紅亮,皖M75412小客車駕駛員,建議公安交警部門依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》的有關規(guī)定給予行政處罰。

3. 汪文斌,北奧公司車隊長,建議所在公司扣除其2011年全年獎金。

4. 舒塑春,北奧公司分管安全副經(jīng)理,建議所在公司給予撤職處分。

5. 胡應德,北奧公司總經(jīng)理,建議所在公司給予撤職處分,自受處分之日起,終身不得擔任本行業(yè)企業(yè)的經(jīng)理。

6. 王春珍,北奧公司董事長、法定代表人,建議市安全監(jiān)管部門處上一年年收入60%的罰款。

7. 巫永財,英順達公司總經(jīng)理,建議市安全監(jiān)管部門處上一年年收入60%的罰款。

8. 倪定浩,上海市城市交通運輸管理處省際客運部副主任,建議給予行政記過處分。

9. 張良軍,浦東交警一支隊高速大隊副大隊長,建議給予行政警告處分。

責成北奧公司對此次事故中負有責任的其他相關人員,按企業(yè)相關規(guī)定予以嚴肅處理。處理結果報市安全監(jiān)管局和市交通港口局備案。

(二)對事故責任單位的處理情況

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī),對北奧公司和英順達公司分別處以相應的行政處罰。

四、深刻吸取事故教訓,有效防范同類事故發(fā)生

上海市“9·14”重大道路交通事故傷亡慘重,教訓深刻。為認真吸取事故教訓,防止類似事故發(fā)生,提出要求如下:

(一)運輸企業(yè)要進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。北奧公司要認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針,切實承擔起安全生產(chǎn)的主體責任,落實好安全生產(chǎn)責任制,加強交通運輸日常管理,加大對營運車輛的檢維修力度,強化對駕駛員的安全駕駛教育和技術培訓,提高駕駛員應對突發(fā)情況的處置能力。北奧公司要把所有“營運”但仍登記為“非營運”的車輛向公安機關交通管理部門申請變更登記。同時,要按照《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》規(guī)定安裝行駛記錄儀。

(二)交通港口部門要進一步深化行業(yè)監(jiān)管及宣傳培訓教育。一是要加強交通安全源頭管理,深化對運輸企業(yè)經(jīng)營秩序的管理和監(jiān)督,督促落實企業(yè)的交通安全主體責任。二是要開展大規(guī)模行政執(zhí)法檢查,重點對省際客運企業(yè)準入許可、車輛年審、經(jīng)營權考核、車輛檢測、質量誠信考核等方面進行檢查,強化監(jiān)管。三是要深化行業(yè)安全培訓及宣傳教育工作,組織開展省際客運企業(yè)安全負責人專項培訓,進一步加大行業(yè)安全宣傳力度,提高從業(yè)人員特別是一線駕駛員的安全意識。四是督促運輸企業(yè)對已取得營運資格但仍登記為“非營運”性質的車輛,及時到當?shù)毓矙C關交通管理部門變更車輛性質;并建議在今后的審批過程中,車輛性質應作為核發(fā)營運許可的一個條件。同時,積極研究省際客車乘客強制佩戴保險帶等安全預防措施。

(三)公安交警部門要進一步強化執(zhí)法監(jiān)督、嚴厲打擊交通安全違法行為。要加強警力對客貨運車輛通行秩序進行整治。會同交通港口、安監(jiān)等部門,以高速公路、公路、城市干道、城市快速路、客運班線道路和道口檢查站為重點,繼續(xù)加強對客貨運車輛各類違法行為的現(xiàn)場執(zhí)法整治。同時,加強省際聯(lián)動執(zhí)法整治,依托蘇浙皖滬三省一市區(qū)域警務合作機制,加強執(zhí)法聯(lián)勤聯(lián)動,共享省際道路通行及管理信息,組織開展跨省市交通安全專項整治行動,嚴厲打擊客運車輛違法超速、超載行為,嚴格查處疲勞駕駛、酒后駕駛等違章現(xiàn)象。

(四)建設交通主管部門要進一步落實道路使用的各項安全措施。一是要督促浦東新區(qū)公路署結合S20道路大修工程完成已擬定的一處緊急停車帶改建。二是要進一步提升城市快速路的信息監(jiān)控及發(fā)布能力,提高城市快速路監(jiān)控攝像頭的密度,達到全天候、全覆蓋的要求;加強監(jiān)控人員工作責任制,強調(diào)主動及時發(fā)現(xiàn)道路運營動態(tài)情況,及時在信息板上發(fā)布。三是要結合城市交通發(fā)展的實際情況,組織專家、科研人員專題開展對城市快速路的技術規(guī)范、標準及管理規(guī)范的研究,提出完善提高的意見和建議,以適應上海城市交通的發(fā)展。

(五)各有關部門要進一步落實道路運輸管理責任制。一是要嚴格按照有關法律法規(guī)要求,采取有效措施,層層落實道路運輸安全責任制,加強道路運輸安全管理工作。二是要明確責任,各司其職,加強協(xié)調(diào),密切配合,形成合力,強化對運輸企業(yè)及其車輛和駕駛人的信息共享,強化對道路運輸安全工作的監(jiān)督檢查,切實減少和消除管理鏈條中的薄弱環(huán)節(jié)。

(六)建議進一步修訂完善有關標準。建議國家汽車行業(yè)主管部門和國家標準化主管部門進一步修訂完善國家標準《機動車運行安全技術條件》(GB7258-2004)中對客車側翻穩(wěn)定性的要求;將側翻穩(wěn)定性作為客車分級標準的評定條件之一;結合側翻穩(wěn)定性能對大型客車進行限速,側翻穩(wěn)定角≥35°的車型強制安裝90公里/小時的限速器;側翻穩(wěn)定角≥28°的車型強制安裝80公里/小時的限速器。建議市內(nèi)通勤班車不選用高地板、大行李艙的(豪華)旅游車型。