2015年8月25日6時(shí)25分左右，泰興市興港鴻偉新型材料有限公司在高港區(qū)大泗鎮(zhèn)商業(yè)公司沿街樓工程（以下簡稱：商業(yè)樓工程）施工過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約114萬元人民幣。

2015年8月25日，根據(jù)泰州市政府授權(quán)，泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、住建局、建工局、高港區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.泰興市興港鴻偉新型材料有限公司（以下簡稱興港公司），商業(yè)樓工程混凝土泵車產(chǎn)權(quán)方，該公司于2015年6月11日在泰興市市場監(jiān)督管理局登記注冊。

2.江蘇圓融建筑有限公司（以下簡稱圓融公司），商業(yè)樓工程施工方，該公司于2012年5月30日在江蘇泰州工商行政管理局登記注冊。

3.泰州市高港區(qū)大泗鎮(zhèn)新農(nóng)村建設(shè)服務(wù)有限公司（以下簡稱大泗農(nóng)村服務(wù)公司），商業(yè)樓工程建設(shè)方，該公司于2012年12月31日在泰州市工商行政管理局高港分局登記注冊成立。

（二）工程情況

商業(yè)樓工程由大泗農(nóng)村服務(wù)公司投資建設(shè)，該工程為主體框架結(jié)構(gòu)，建筑面積2300平方米，主體3層，局部4層。

2015年5月，大泗農(nóng)村服務(wù)公司以議標(biāo)的方式，將商業(yè)樓工程發(fā)包給圓融公司，雙方簽訂《合同協(xié)議書》，開工日期為2015年5月26日，竣工日期為2015年12月31日，合同價(jià)為350萬人民幣。

2015年6月，圓融公司將工程瓦工勞務(wù)分包給胡桂林個(gè)人。

2015年6月10日，圓融公司與江蘇興港眾聯(lián)建材有限公司（以下簡稱興港眾聯(lián)）簽訂《混凝土購銷合同》，由興港眾聯(lián)提供商業(yè)樓土建所需的混凝土。興港眾聯(lián)根據(jù)與興港公司簽訂的《混凝土泵車及攪拌運(yùn)輸車租賃合同》，將混凝土運(yùn)輸、泵送業(yè)務(wù)發(fā)包給興港公司。

商業(yè)樓工程于2015年5月開工，至事故發(fā)生時(shí)，已施工至主體工程二層，但仍未辦理建筑工程施工許可證。

（三）事故泵車情況

事故泵車生產(chǎn)廠家為中聯(lián)重科股份有限公司，中聯(lián)牌ZLJ5530THBK，泵車布料臂共六節(jié)，總長度為63米，2012年10月23日經(jīng)中聯(lián)重科股份有限公司調(diào)試合格后交付給興港公司使用，質(zhì)保期為2012年10月23日至2013年10月22日。泵車車牌為蘇M32223，檢驗(yàn)有效期至2016年3月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年8月25日上午6時(shí)，朱其峰駕駛事故泵車到達(dá)商業(yè)樓工程西側(cè)巷內(nèi)，將泵車布料臂第一節(jié)豎直展開，第二節(jié)至第六節(jié)水平伸展到主體工程二層?xùn)|北角，準(zhǔn)備澆注東北角立柱。楊以娥根據(jù)胡桂林的安排，在澆注混凝土?xí)r負(fù)責(zé)用震動(dòng)棒震動(dòng)混凝土。

6時(shí)20分左右，朱其峰站在主體工程二層?xùn)|北角操作泵車搖控器開始澆注混凝土。

6時(shí)25分左右，在混凝土澆注到一半時(shí)，泵車布料臂第二節(jié)臂架根部斷裂，導(dǎo)致布料臂第二節(jié)至第六節(jié)忽然下墜，砸中正在施工的楊以娥。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，將楊以娥送往泰州市第三人民醫(yī)院搶救。10時(shí)左右，楊以娥經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

事故混凝土泵車第二節(jié)臂架根部焊縫存在明顯陳舊性疲勞裂紋，在事故當(dāng)天澆注混凝土?xí)r，裂紋擴(kuò)展，致使第二節(jié)臂架撕裂，砸中在泵車布料臂下方施工的楊以娥。

2.間接原因

（1）未按要求對泵車進(jìn)行檢查

興港公司未按照《中聯(lián)重科混凝土泵車安全提示》的要求，每作業(yè)班次檢查各結(jié)構(gòu)件的焊縫有無開裂，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)第二節(jié)臂架根部存在陳舊性疲勞裂紋。

（2）施工現(xiàn)場管理不到位

①主要負(fù)責(zé)人履職不到位，圓融公司的主要負(fù)責(zé)人派遣不具備資質(zhì)的項(xiàng)目經(jīng)理和安全員從事施工現(xiàn)場的管理；興港公司主要負(fù)責(zé)人派遣無建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車操作。

②項(xiàng)目經(jīng)理、安全員雖在施工現(xiàn)場，但未能及時(shí)糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為。

③胡桂林作為勞務(wù)承包人，違章指揮施工人員站在布料臂下方作業(yè)。

（3）施工人員安全教育培訓(xùn)不到位

施工人員進(jìn)場前，未開展安全培訓(xùn)教育，未向從業(yè)人員如實(shí)告知混凝土澆注過程中存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，提高施工人員安全意識及自我保護(hù)能力。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）事故責(zé)任單位及處理建議

(1)興港公司，未根據(jù)《中聯(lián)重科混凝土泵車安全提示》“每班次檢查各結(jié)構(gòu)件的焊縫有無開裂”的要求進(jìn)行檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)泵車布料臂第二節(jié)臂架根部焊縫存在陳舊性疲勞裂紋，裂紋產(chǎn)生后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；派遣無建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車操作，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對興港公司處以罰款。

(2)圓融公司，派遣不具備資質(zhì)的項(xiàng)目經(jīng)理和安全員從事施工現(xiàn)場的管理；施工人員進(jìn)場前，未開展安全培訓(xùn)教育，并向從業(yè)人員如實(shí)告知混凝土澆注過程中存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對江蘇圓融公司處以罰款。

(3)大泗農(nóng)村服務(wù)公司，未根據(jù)招投標(biāo)的有關(guān)規(guī)定招投標(biāo)，在未申請領(lǐng)取施工許可證的情況下開工建設(shè)，建議由泰州市高港區(qū)住建部門進(jìn)行處理。

（二）事故責(zé)任人及處理建議

1.葉劍，作為興港的主要負(fù)責(zé)人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未切實(shí)履行公司安全生產(chǎn)管理職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故泵車存在的事故隱患；派遣無建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車操作，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建設(shè)由泰州市安監(jiān)局對其處以罰款。

2.于建江，作為圓融公司的主要負(fù)責(zé)人，派遣不具備資質(zhì)的項(xiàng)目經(jīng)理和安全員從事施工現(xiàn)場的管理，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建設(shè)由泰州市安監(jiān)局處以罰款。

3.朱其峰，不具備資格操作混凝土泵車，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由興港公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

4.胡桂林，違章指揮楊以娥站在泵車大臂下施工，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由圓融公司按照雙方協(xié)議進(jìn)行處理。

5.程仁和，作為商業(yè)樓工程項(xiàng)目經(jīng)理，在施工人員進(jìn)場前，未開展安全教育培訓(xùn)；未能及時(shí)糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由圓融公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

6.謝羅網(wǎng)，作為商業(yè)樓工程專職安全員，未能及時(shí)糾正楊以娥站在布料臂下的違章作業(yè)行為，建議由圓融公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

7.楊雨順，作為大泗鎮(zhèn)村建科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)在建工程的安全檢查。在2015年8月18日對商業(yè)樓工程檢查中，發(fā)現(xiàn)該工程無施工許可證，雖下達(dá)《停工整改通知書》，但在下達(dá)后多次檢查中發(fā)現(xiàn)該工程仍在施工，沒有采取進(jìn)一步措施，履職不到位，建議由高港區(qū)大泗鎮(zhèn)政府按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.興港公司應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《中聯(lián)重科混凝土泵車安全提示》的要求對泵車進(jìn)行日常保養(yǎng)維護(hù)，在每班次檢查各結(jié)構(gòu)件的焊縫有無開裂；嚴(yán)禁派遣不具備建筑施工特種作業(yè)混凝土泵送工操作證的人員從事泵車的操作，避免此類事故再次發(fā)生。

2.圓融公司應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律法規(guī)，禁止將施工項(xiàng)目分包給不具備資質(zhì)的單位或個(gè)人；應(yīng)加強(qiáng)各崗位管理人員的培訓(xùn)和考核，派遣具備相應(yīng)資質(zhì)的安全管理人員從事現(xiàn)場的安全管理；施工人員進(jìn)場前，開展安全培訓(xùn)教育，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，提高施工人員安全意識。

3.大泗農(nóng)村服務(wù)公司應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，建設(shè)工程的招投標(biāo)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家的招投標(biāo)法規(guī)定；在建筑工程開工前，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定向工程所在地縣級以上人民政府建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證，嚴(yán)禁無證施工的行為。

4.高港區(qū)大泗鎮(zhèn)政府應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)在建工程安全管理，對于非法建設(shè)工程及時(shí)提請上級部門處理。應(yīng)進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)責(zé)任制執(zhí)行情況抽查、考核，確保責(zé)任制落到實(shí)處。