2015年7月25日15時34分左右，位于上海外高橋造船有限公司2#碼頭在建的H6002船10#大貨油艙內(nèi)，上海弘馳船舶服務(wù)有限公司打磨工在進行艙底清潔作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1. 上海外高橋造船有限公司（以下簡稱外高橋公司），住所：浦東新區(qū)外高橋洲海路3001號，經(jīng)營范圍包括船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設(shè)備、水利電力設(shè)備、石油化工設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計制造修理等。

2. 上海翔舟船舶工程技術(shù)有限公司（以下簡稱翔舟公司），住所：上海市浦東新區(qū)高翔路955號1幢301室，經(jīng)營范圍包括從事船舶工程技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)咨詢，船舶制造工藝的設(shè)計及技術(shù)服務(wù)，船舶工程，海洋石油建設(shè)工程專業(yè)施工，鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工，建設(shè)工程檢測，建筑業(yè)，船用機電配套設(shè)備的安裝、維修等。

3. 上海弘馳船舶服務(wù)有限公司（以下簡稱弘馳公司），住所：浦東新區(qū)蘆潮港鎮(zhèn)杭彎路150號，經(jīng)營范圍包括船舶修理及涂裝，船舶裝潢（除專控），船舶配件、鋼結(jié)構(gòu)件、制造、加工、銷售，腳手架搭制，船舶電器銷售，船舶設(shè)備、船舶管件的安裝。

（二）合同簽訂情況

1. 2015年5月1日，翔舟公司與外高橋公司簽定了《船舶工程項目加工制造承攬合同（2015年度）》，約定由翔舟公司承攬2015年期間外高橋公司各船號的分段、工裝件、非標鋼結(jié)構(gòu)、船用設(shè)備及相關(guān)結(jié)構(gòu)件加工安裝等工程承包。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

2. 2015年5月1日，弘馳公司與外高橋公司簽訂了《船舶工程制造承攬合同（2015年度涂裝）》，約定由弘馳公司承攬2015年期間外高橋公司部分船舶內(nèi)場、外場涂裝工程。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

7月24日17時，外高橋公司在2#碼頭組織召開H6002船碼頭工地會議，布置7月25日H6002船施工內(nèi)容，明確7月25日上午船裝部安裝綁扎件，涂裝部停止施工；下午船裝部暫停施工，涂裝部進行大艙清潔作業(yè)。

7月25日7時40分左右，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班副班組長楊柳向組員陳龍兵等（組員均為翔舟公司向外高橋公司的勞務(wù)派遣工）安排當天作業(yè)任務(wù)：安裝第三檔區(qū)域的綁扎橋連接桿及法蘭；完成第三檔區(qū)域后，安裝第二檔（包括10#大貨油艙區(qū)域）及第三檔的缺損件。11時20分左右，第三檔區(qū)域綁扎橋連接桿及法蘭安裝完成。

13時，弘馳公司外場打磨班組高三云等5名作業(yè)人員按照外高橋公司涂裝部要求，到H6002船10#大貨油艙艙底內(nèi)進行清潔作業(yè)；15時15分左右，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班回到H6002船準備安裝缺損件，并將材料搬運至待安裝區(qū)域。15時25分左右，陳龍兵將兩根綁扎橋連接桿搬運至10#大貨油艙區(qū)域。15時34分，陳龍兵將該兩根綁扎橋連接桿放置在10#大貨油艙右舷艙口圍后,兩根綁扎橋連接桿從艙口圍墜落，其中一根經(jīng)反彈后擊中正在10#大貨油艙艙底進行清潔作業(yè)的高三云。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)并撥打廠內(nèi)110、120。外高橋公司接報后，立即組織人員用吊車、吊籠將高三云從10#大貨油艙艙底救至碼頭。救援人員趕到后，高三云被送往上海市第七人民醫(yī)院進行搶救。當日16時50分，高三云經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

死者：高三云，男，49歲，安徽籍。經(jīng)公安部門查實，高三云使用名為高紅源的身份證。其以高紅源的身份與弘馳公司簽訂《勞動合同》，工種為打磨工，并取得安全教育、培訓(xùn)等相關(guān)證書。

事故造成直接經(jīng)濟損失約90萬元。

四、現(xiàn)場勘察情況及鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘察情況

1. 事故發(fā)生地點位于外高橋公司2#碼頭在建的H6002船10#大貨油艙，該艙尺寸（長×寬×高）m：12.6×48.8×19.3，頂部敞開，艙底近右舷側(cè)有3m高平臺。

2. 10#大貨油艙頂部甲板面設(shè)有艙口圍，其中左、右舷側(cè)艙口圍寬0.65m，高出甲板面1.6m。

3. 艙內(nèi)有一臺升降車，艙底右舷近船艉位置留有綁扎橋連接桿、裝有污水的油漆桶、白色安全帽（帽面完好，松緊扣已脫落）、安全帽松緊扣、抹布，地面留有血跡及撞擊痕跡。

4. 艙底右舷側(cè)3m平臺上，近船艉位置有撞擊痕跡。

5. 綁扎橋連接桿長2.36m、重7.5kg，一端有鷹嘴狀連接頭，該連接頭螺栓處有撞擊痕跡。

（二）鑒定情況

1. 上海市第七人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2015No.1027919）：高三云直接死亡原因為重度顱腦外傷。

2. 經(jīng)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進行尸表鑒定和死因分析，并于2015年8月3日出具《司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第272號），其鑒定意見為：高三云系遭鈍性物體（連接桿）砸壓至顱腦損傷死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違反《外高橋公司高處作業(yè)安全管理規(guī)定》，在敞開的10#大貨油艙艙口圍處堆放綁扎橋連接桿，綁扎橋連接桿失穩(wěn)墜落至10#大貨油艙艙底，擊中正在艙底作業(yè)的人員。

（二）間接原因

1.作業(yè)計劃未落實執(zhí)行。外高橋公司船裝部未按照H6002船碼頭工地會議的安排組織施工。

2. 現(xiàn)場安全管理不到位。外高橋公司船裝部在安裝缺損件作業(yè)時，未對10#大貨油艙內(nèi)正在作業(yè)的情況進行確認。

3. 對交叉施工的組織協(xié)調(diào)不力。外高橋公司未對10#大貨油艙區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)進行安全檢查與協(xié)調(diào)，督促作業(yè)計劃執(zhí)行不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海外高橋造船有限公司“7?25”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的責任認定和處理建議

1.陳龍兵，翔舟公司裝配工，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班組員。對事故發(fā)生負有直接責任。

2.徐定勃，翔舟公司裝配工，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班現(xiàn)場帶班。對事故發(fā)生負有責任。

3. 楊柳，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)鉗工一班副班組長，班組現(xiàn)場負責人。對事故發(fā)生負有責任。

4. 王慶，外高橋公司船裝部H6002船單船主管。對事故發(fā)生負有管理責任。

5. 顧云華，外高橋公司船裝部作業(yè)一區(qū)作業(yè)長。對事故發(fā)生負有管理責任。

6.顧建國，外高橋公司船裝部副部長，船裝部H6002船項目負責人。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

責成外高橋公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定對上述人員及其他責任人員進行處理，處理結(jié)果報市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

（二）對有關(guān)責任單位的處理建議

外高橋公司，未對10#大貨油艙區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)進行安全檢查與協(xié)調(diào)，督促作業(yè)計劃執(zhí)行不力，未督促作業(yè)人員嚴格遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

建議市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對外高橋公司進行約見警示談話并予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

外高橋公司要吸取本次事故的教訓(xùn)，認真分析事故暴露出的企業(yè)安全管理方面存在的問題，切實落實各項整改措施：

（一）要督促本單位的作業(yè)部門嚴格按照施工計劃組織施工，加強作業(yè)現(xiàn)場危險源辨識，及時消除事故隱患。

（二）要加強對員工的安全教育，提升員工的安全意識，督促其嚴格遵守公司的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）要強化對交叉作業(yè)安全的組織及管控，在無法避免交叉作業(yè)的情況下，合理組織施工，并采取安全防范措施，確保施工安全。