2015年1月22日9時50分左右，在上海外高橋造船有限公司平直中心B線區(qū)域，徐州海驊船舶工程有限公司在承攬作業(yè)過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.徐州海驊船舶工程有限公司（以下簡稱海驊公司），住所：睢寧現(xiàn)代農(nóng)業(yè)示范區(qū)環(huán)宇西路32號，經(jīng)營范圍包括船舶機電設(shè)備安裝及維修；船舶涂裝工程施工；鋼結(jié)構(gòu)制作、安裝及分段加工等。

2.上海外高橋造船有限公司（以下簡稱外高橋公司），住所：浦東新區(qū)外高橋洲海路3001號，經(jīng)營范圍包括船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設(shè)備、水利電力設(shè)備、石油化工設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計制造修理等。

（二）合同簽署情況

2014年12月17日，外高橋公司和海驊公司簽訂《船舶工程制造承攬合同》（2014年度分段建造），約定由海驊公司承攬外高橋公司2014年期間部分分段建造承攬工程。合同履行期限自2014年11月1日至2015年2月28日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年1月22日8時許，海驊公司張紅敏安排組員裝配肋板，張紅敏、王海兵、劉勇超為1組進行初定位作業(yè)，其中張紅敏擔(dān)任起重指揮及司索、王海兵負責(zé)定位焊、劉勇超輔助作業(yè)。其基本程序是：作業(yè)人員由行車配合，將肋板移至指定位置；不解除夾鉗的狀態(tài)下，裝配工進行肋板結(jié)構(gòu)面筋板與分段主體定位焊以及光面斜撐焊接；在完成前述作業(yè)并檢查合格后，解除夾鉗。

（現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示）9時48分，H1375-206分段FR148C肋板到位。9時50分左右，張紅敏從肋板結(jié)構(gòu)面爬到肋板上部，解除夾鉗。此時，王海兵仍在進行斜撐焊接。在解除第二個夾鉗時，肋板傾覆，砸壓到王海兵。

事故發(fā)生后，附近作業(yè)人員立即聯(lián)系廠內(nèi)救護車輛，同時指揮行車吊起肋板。9時51分，王海兵被救出,并送至上海市第七人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，王海兵，男，22歲，江蘇阜寧人，與海驊公司簽訂勞動合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失89.9萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況和鑒定情況

（一） 事故發(fā)生于外高橋公司（浦東新區(qū)洲海路3001號）平直中心B線。

（二） 事故肋板編號為H1375-206分段FR148C（長×寬=3984mm×2600mm，重約1.2t），斜置于分段上，光面朝下結(jié)構(gòu)面朝上，底部4個R孔分別貫穿于分段4組T排。

（三） 肋板結(jié)構(gòu)面有4組筋板，中部1組底部以及相應(yīng)T排有焊接痕跡；肋板光面未見焊接痕跡；光面?zhèn)?組T排上有一處焊接痕跡及血跡；現(xiàn)場散落焊槍、面罩、撬棒、斜撐等工具。

（四） 起吊使用的2只夾鉗具有自鎖功能，自鎖塊轉(zhuǎn)動靈活，夾鉗無變形，夾鉗口及夾齒無缺損、重度磨損等缺陷。

（五） 根據(jù)上海市第七人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（No.1154033）,王海兵死亡的原因為：腦干傷；特重型顱腦外傷；重物擊中頭部。

（六） 根據(jù)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具《鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第39號）：“王海兵系遭鈍性物體（肋板）砸壓致頭、胸部損傷死亡?！?/p>

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違反《分段制作過程中斜撐加強管理規(guī)定》,在肋板尚未完成與分段主體進行適當定位焊,即爬上肋板解除夾鉗，致使肋板失穩(wěn)傾覆，砸壓到仍在進行定位焊的作業(yè)人員。

（二）間接原因

1.海驊公司現(xiàn)場安全管理人員履職不力，日常檢查中曾發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反《分段制作過程中斜撐加強管理規(guī)定》，在肋板尚未與分段主體進行適當定位焊即解除夾鉗的行為，但未有效制止和糾正，也未對問題進行上報。

2.海驊公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，未有效督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對現(xiàn)場作業(yè)人員違反《分段制作過程中斜撐加強管理規(guī)定》的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，海驊公司“1·22”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議

1.張紅敏，海驊公司張啟臣班的副班長，1月22日施工作業(yè)實際帶班人。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

2.毛永亮，海驊公司組立部區(qū)域安全員。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

3.凌海廣，海驊公司組立部平直中心B線主管。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

4.邱宏琪，海驊公司外高橋公司項目實際負責(zé)人。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議司法機關(guān)對張紅敏依法追究刑事責(zé)任。

責(zé)成海驊公司對上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議

海驊公司，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對海驊公司予以行政處罰。

責(zé)成外高橋公司對海驊公司進行警示談話，并報市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。

七、事故防范和整改措施

（一）加大執(zhí)行力度，切實履行職責(zé)

海驊公司管理人員要督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，及時制止和糾正作業(yè)過程中的各類違章違規(guī)行為；外高橋公司要加強對分包單位落實安全生產(chǎn)責(zé)任制以及安全管理有效性的監(jiān)督，督促其切實、有效地履行安全管理職責(zé)。

（二）強化教育培訓(xùn)，提升管理有效性

海驊公司要加強對員工的安全教育，尤其要強化對各級管理人員的培訓(xùn)教育，提高其安全責(zé)任意識，確保安全管理人員及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，并按照規(guī)章制度的要求，采取嚴厲的懲戒措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）運用技術(shù)手段，強化現(xiàn)場管控

外高橋公司要加強對區(qū)域內(nèi)作業(yè)場所的動態(tài)管理，有效利用監(jiān)控視頻等設(shè)備，強化對作業(yè)過程的管控，及時發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)違章作業(yè)等事故隱患。