2018年10月31日10時24分左右，位于鹽城市響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)境內(nèi)的江蘇京環(huán)隆亨紙業(yè)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規(guī)定和市政府領(lǐng)導指示要求，受市政府委托，市安監(jiān)局會同市公安局、市總工會等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)委派員參加，聘請行業(yè)安全技術(shù)專家參與，對該起事故進行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

江蘇京環(huán)隆亨紙業(yè)有限公司（以下簡稱：京環(huán)隆亨紙業(yè)公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：91320921558049217J。該公司位于江蘇響水沿海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)內(nèi)，成立于2010年6月25日，法定代表人方建忠，注冊資本28000萬元?，F(xiàn)有員工約390人，屬于輕工行業(yè)。經(jīng)營范圍為包裝紙板、涂布白板紙、涂布白卡紙、牛皮箱板紙制造與銷售；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口服務(wù)。

（二）PMT復卷機設(shè)備情況

本次事故涉及的一套PMT W-5000型號的復卷機,意大利PMT造紙設(shè)備制造公司生產(chǎn)，位于造紙車間復卷工段。2013年1月份該設(shè)備進廠，2013年6月份投入使用。

該套設(shè)備的主體由四部分構(gòu)成（見示意圖1），東西方向安裝布局，由西向東依次為：放紙架、分切（圓刀）區(qū)、卷取區(qū)（底輥）、接紙臺系統(tǒng)構(gòu)成，設(shè)備傳動和控制系統(tǒng)通過PLC控制系統(tǒng)實現(xiàn)操作控制。

示意圖1

復卷機的基本工作原理：把從造紙機卷取工段的母紙卷（大紙卷）通過復卷機分切成多套不同規(guī)格的小卷紙。母紙卷通過橋式吊機吊入復卷機的放紙架，放紙架的制動裝置使紙幅保持有一定的張力，紙幅通過引紙輥和縱切刀機構(gòu)，切成所需寬度的紙，然后通過張力和車速控制，最后復卷成所需緊度和直徑的紙卷。

（三）生產(chǎn)經(jīng)營情況

事故設(shè)備所在車間為造紙車間二樓復卷工段，位于造紙車間的東側(cè)。車間全長約380米，寬33米，高12米。該公司產(chǎn)品工藝流程為：碎解、制漿、造紙、涂布、卷取、復卷六個工序，復卷工段于造紙生產(chǎn)線的最后一個工序。該公司項目已經(jīng)開展安全設(shè)施“三同時”工作。屬于輕工行業(yè)，無需取得《安全生產(chǎn)許可證》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年10月31日上午8:30左右，當班復卷工段專職機修工朱海鵬點檢時發(fā)現(xiàn)造紙車間復卷機工段復卷機底輥傳動側(cè)聯(lián)軸器膜片損壞，需要安排機修工更換。朱海鵬填寫停電維修審批單，準備與電工完成報停措施，然后停機、停電、掛牌、維修。

10：10左右機修班班長張建法安排劉海峰、魏福群、王廣付、朱海鵬等四名機修工準備配件到達復卷機崗位進行維修作業(yè)。

10:15左右，檢修人員劉海峰、魏福群、王廣付依據(jù)崗位安全操作規(guī)程完成檢修前準備工作，站在該設(shè)備的北側(cè)防護欄外等待檢修指令。

10:18左右當班機修班班長張建法來到待維修作業(yè)現(xiàn)場。10:20左右當卷紙結(jié)束時，張建法安排劉海峰、魏福群、王廣付三人更換底輥右側(cè)聯(lián)軸器膜片，劉海峰拆擋板，魏福群、王廣付用準備好的工具拆除傳動軸護罩。三人處于蹲位，背向傳動側(cè)安全門操作。

10:24左右，在復卷機尚未完全停止運行，各功能部件尚在復位中，張建法在未拍緊急停止按鈕、未與當班工人溝通的情況下，私自從電機聯(lián)軸器傳動側(cè)拉開防護欄安全門，盲目進入底輥，背、胸部受被正在轉(zhuǎn)動的、處于其身后的卸紙架擠壓至前底輥橫梁處。

（二）事故救援情況

在聽到張建法的呼救聲后，在復卷機設(shè)備操作側(cè)的劉權(quán)、周紅成迅速按總控臺緊急停止按鈕，停止卸紙臺的運行。按照操作規(guī)范要求，10秒后，又按下按鈕，讓卸紙臺復位，使得張建法擺脫受擠壓狀態(tài)。安環(huán)部部長胡榮法接到報告后，向分管安全副總梁濤及總經(jīng)理王英軍匯報。王英軍得知信息后，立即趕赴現(xiàn)場組織救援，并安排生產(chǎn)技術(shù)副總張輝營具體負責指揮。10:37左右，經(jīng)王英軍同意，胡榮法向響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)局報告了事故發(fā)生情況。受響水縣工業(yè)經(jīng)濟區(qū)主要領(lǐng)導指派，響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)站、派出所有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導救援善后等工作。響水縣安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導也第一時間趕赴現(xiàn)場了解工作進展情況。

（三）善后處理情況

響水縣工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會在事故發(fā)生后積極參與善后工作，做好死者家屬的安撫穩(wěn)定，積極處理善后工作。至2018年11月3日凌晨，企業(yè)與死者家屬達成賠償協(xié)議，事故善后工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡：

死者張建法，男，49歲，江蘇京環(huán)隆亨紙業(yè)有限公司工務(wù)車間機修組組長，山東棗莊市人，身份證號碼：370403197004171816。

（二）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬元。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、維修監(jiān)護人員違章作業(yè)。在未確認復卷機停止運行、停電、掛牌，進入待檢修狀態(tài)的情況下，張建法作為機修監(jiān)護人擅自進入復卷機運行危險區(qū)域，且未采取任何個人安全防范措施，對卸紙臺運行擠壓風險未能察覺，未注意到身后1米遠處的約1.6米高的卸紙架正緩慢轉(zhuǎn)動下落，造成張建法背、胸部夾在底輥主橫梁與卸紙架之間。張建法也未能采取踢腳底急停線實施緊急停車。

2、安全防護措施失效，復卷機防護欄聯(lián)鎖保護裝置被人為屏蔽。經(jīng)現(xiàn)場試驗，復卷機邊側(cè)安全防護門與卸紙臺連鎖保護緊急切斷裝置處于有效聯(lián)鎖狀態(tài)。但事發(fā)時，該裝置金屬感應器感應功能被人為屏蔽。張建法打開安全防護門，連鎖制動未能發(fā)揮應有的作用。經(jīng)現(xiàn)場詢問及查閱設(shè)備使用說明書，復卷機設(shè)備在日常操作中因產(chǎn)品質(zhì)量問題會經(jīng)常出現(xiàn)需要人工手動墊紙的現(xiàn)象，人員需經(jīng)常通過防護欄進入復卷機運行危險區(qū)域進行操作，為操作方便，提升效能，導致復卷機防護欄聯(lián)鎖裝置被人為屏蔽，設(shè)備的安全有效性被破壞。

（二）間接原因

1.教育培訓工作不到位。京環(huán)隆亨紙業(yè)公司日常培訓教育流于形式，未制訂中文版PMT復卷機操作機設(shè)備技術(shù)說明書，未對機修、電器儀表操作人員進行復卷機設(shè)備專項安全教育。

2.隱患排查治理不到位。京環(huán)隆亨紙業(yè)公司已制定復卷機崗位操作規(guī)程和管理規(guī)章制度，開展風險辨識管理和隱患排查工作，但復卷機邊側(cè)安全防護門與卸紙臺連鎖保護緊急切斷裝置金屬感應器感應功能被人為屏蔽的安全隱患持續(xù)或反復存在。安保部檢查時未能采取臨時性檢查或突擊性檢查等方式，疏于發(fā)現(xiàn)該隱患。相關(guān)人員也未能按照規(guī)定如實向上報告感應器感應功能被人為屏蔽的安全隱患。

3.現(xiàn)場安全管理不到位。京環(huán)隆亨紙業(yè)公司未能采取有效措施管控安全風險，操作人員違規(guī)進入運行區(qū)域。儀表操作工實際操作時存在視覺盲區(qū)，不能及時發(fā)現(xiàn)張建法的冒險進入行為并及時采取緊急干預措施。未能依法依規(guī)進行設(shè)備檢維修危險作業(yè)?，F(xiàn)場雖然已經(jīng)設(shè)置“禁止進入”警示告知牌，但維修班長張建法擅自進入防護欄的危險區(qū)，其余現(xiàn)場維修人員未能協(xié)同監(jiān)護并阻止，現(xiàn)場也未設(shè)置防機械傷害應急處置卡。

五、相關(guān)部門及單位履職情況

鹽城市響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會。強化屬地監(jiān)管責任落實，按照“一崗雙責”的要求，對區(qū)所有領(lǐng)導明確分管企業(yè)的安全管理責任，簽訂了安全生產(chǎn)責任狀。成立了響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)局，落實6名安監(jiān)人員具體承擔日常安全監(jiān)管工作，對區(qū)轄各企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責任狀，并要求所有企業(yè)將責任層層分解落實。工業(yè)經(jīng)濟區(qū)設(shè)立安全生產(chǎn)管理委員會，形成網(wǎng)格化管理。并根據(jù)分管行業(yè)不同，成立5個專委會。按期完成安全監(jiān)督檢查計劃，在各重大節(jié)日、重點時段開展了各種類型的安全生產(chǎn)大檢查，今年舉行了4期事故分析會、警示教育大會。但響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會在安全生產(chǎn)監(jiān)管履職方面還存在一些不足：推進企業(yè)主體責任落實方面力度不大，過于依賴中介機構(gòu)和安全專家，對企業(yè)在安全教育培訓工作不到位、隱患排查治理流于形式、設(shè)備檢維修等危險性作業(yè)不按法律法規(guī)和標準規(guī)范進行、應急處置工作不依法開展等應付政府監(jiān)管行為未能及時發(fā)現(xiàn)并依法查處。

響水縣安監(jiān)局。具體承擔冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)安全監(jiān)管等工作。該局年初與各鎮(zhèn)（園、區(qū)）簽訂了安全生產(chǎn)責任狀，召開了全縣安全生產(chǎn)工作會議，部署了全年安全生產(chǎn)工作，落實安全生產(chǎn)管理措施。組織企業(yè)負責人安全培訓班，開展“雙重預防機制”建設(shè)，落實“一圖、二單、三卡”重點工作。2018年以來，該局下發(fā)了 “兩會”、 “五一”等期間冶金等工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查的通知以及《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于全面加強企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制實施方案的通知》、《關(guān)于進一步加強工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省安監(jiān)局關(guān)于進一步加強冶金等工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)條件確認工作的通知》等文件，要求各鎮(zhèn)區(qū)和企業(yè)對照文件要求執(zhí)行。對京環(huán)隆亨紙業(yè)開展了安全檢查4次，并督促企業(yè)完成隱患整改。7月份，對京環(huán)隆亨紙業(yè)總經(jīng)理及安全負責人開展了約談，就企業(yè)安全生產(chǎn)管理、“雙重預防”機制建設(shè)等方面提出了要求。綜上認為，縣安監(jiān)局履職基本到位。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故相關(guān)責任人的處理建議

1.張建法，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司工務(wù)車間機修組組長，安全意識淡薄，在復卷機未停機、停電、掛警示牌的情況下實施維修作業(yè)，盲目進入復卷機底輥運行危險區(qū)域，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2.劉 權(quán)，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司造紙車間復卷工段操作工。違反生產(chǎn)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，開機前未能按要求檢查安全設(shè)施設(shè)備完好情況，對屏蔽安全門感應器、安全聯(lián)鎖緊急停車裝置未能發(fā)揮作用存在的安全隱患，未能及時消除并向上級匯報，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

3.袁起龍，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司工務(wù)車間維修班主管。對工務(wù)車間機修工教育培訓不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)護責任落實不到位，對機修人員違章作業(yè)行為未能得到及時糾正，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

4.韓迎軍，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司復卷工段主管。對復卷工段操作人員培訓不到位，操作人員違章作業(yè)行為未能得到及時糾正，對屏蔽安全門感應器、安全聯(lián)鎖緊急停車裝置未能發(fā)揮作用等安全隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)消除并向上級匯報，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

5.蔣振峰，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司造紙車間值長。對復卷工段操作人員違反生產(chǎn)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程、開機前未能按要求檢查安全設(shè)施設(shè)備完好情況的行為督查制止不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯(lián)鎖緊急停車裝置未能發(fā)揮作用存在的安全隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)消除并向上級匯報，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

6.吳振成，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司造紙車間副主任、生產(chǎn)經(jīng)理。安全教育培育不到位，隱患排查治理工作不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯(lián)鎖緊急停車裝置未能發(fā)揮作用存在的安全隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)消除并向上級匯報，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

7.徐 剛，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司工務(wù)車間主任。設(shè)備安全管理缺失、安全教育培育不到位、現(xiàn)場安全監(jiān)護責任落實不到位，未能及時糾正機修人員違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

8.李樂泉，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司造紙車間主任（生產(chǎn)總調(diào)度）。安全教育培育不到位，隱患排查治理工作不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯(lián)鎖緊急停車裝置未能發(fā)揮作用存在的安全隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)消除并向上級匯報，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

9.胡榮法，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司安全部部長。未能認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯(lián)鎖緊急停車裝置未能發(fā)揮作用等安全隱患，未能及時檢查發(fā)現(xiàn)整改，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

10.梁 濤，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。未能認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作不力，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

11.張輝營，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司生產(chǎn)技術(shù)副總。未能認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，隱患排查治理工作不力，設(shè)備安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議京環(huán)隆亨紙業(yè)公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理。

12.王英軍，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未能認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，隱患排查治理工作不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由響水縣安監(jiān)局給予行政處罰。

13.方建忠，男，京環(huán)隆亨紙業(yè)公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，公司安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未能認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，隱患排查治理工作不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由響水縣安監(jiān)局給予行政處罰。

14.薛中生，男，響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)局局長。負責響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)局全面工作，聯(lián)系服務(wù)造紙行業(yè)，對轄區(qū)安全生產(chǎn)工作督查、指導不力，建議響水經(jīng)濟工業(yè)區(qū)黨工委對其進行提醒談話。

（二）事故相關(guān)責任單位和部門的處理建議

1.京環(huán)隆亨紙業(yè)公司。安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理存在盲區(qū)。安全生產(chǎn)教育培訓工作不實，未能提供中文版的PMT復卷機設(shè)備技術(shù)說明書以便安全基礎(chǔ)培訓；維修人員未能掌握復卷工段崗位的安全辨識風險，違章作業(yè)；風險辨識管理和事故隱患排查治理工作不落實，事發(fā)生產(chǎn)現(xiàn)場無防機械傷害應急處置卡，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由響水縣安監(jiān)局給予其罰款的行政處罰。

2.響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)局。監(jiān)管工作不夠深入，推進企業(yè)主體責任落實不到位。責成響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)局向響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會作深刻書面檢查。

3. 響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會。安全屬地管理工作落實不力，企業(yè)主體責任落實不到位。責成響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會向響水縣政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）強化企業(yè)主體責任。京環(huán)隆亨紙業(yè)公司要強化安全目標管理，按照“一必須、五到位”的總體要求，堅持預防為主，從責任、投入、培訓教育、管理、應急救援等五方面精準施策，綜合治理。要強化安全預控和隱患排查雙重預防機制，嚴格執(zhí)行安全培訓教育制度和復卷機崗位安全操作規(guī)程，特別是上崗前安全教育，強化應急管理，完善應急預案，加強日常演練，有效提升應急處置能力。要強化現(xiàn)場安全管理，特別是緊盯重點環(huán)節(jié)、危險區(qū)域、高危作業(yè)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律“三違”現(xiàn)象，不斷提升安全管理科學化、系統(tǒng)化水平。

（二）嚴格屬地監(jiān)管責任。響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)要深刻吸取事故教訓，正視問題，研究對策，堅持問題導向，強化紅線意識，切實處理好安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)的關(guān)系。要強化安全檢查、隱患排查工作，堅持“零容忍、全覆蓋、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，實施臨時性、突擊性、隨機性檢查，做到不留死角、不留盲區(qū)、不走過場。加大排查整改力度，對排查出的隱患逐一登記造冊，建立工作臺賬。采取約談提示、隱患曝光、責令改正等方式督促整改，嚴格執(zhí)法。對于危及生產(chǎn)安全的重大隱患問題，依法從嚴查處。

（三）落實行業(yè)管理責任。響水縣安監(jiān)局要認真履行安全監(jiān)管職責，加強企業(yè)主體責任落實推進工作，提高安全監(jiān)督檢查效能，特別要將安全裝置的完備性和有效性作為檢查重點，對于隨意變更主要安全附件設(shè)施、帶病運行的，要依法處置并予以通報。要積極推進非亡人事故統(tǒng)計調(diào)查等工作，把握事故發(fā)生規(guī)律，科學施策、精準發(fā)力，切實將事故隱患消除在萌芽階段，進一步夯實安全管理基層基礎(chǔ)。