江蘇比斯特建設(shè)有限公司“12·28”機械傷害事故調(diào)查報告
2016年12月28日9時50分左右,江蘇比斯特建設(shè)有限公司在湖濱新區(qū)曉店鎮(zhèn)學成路與三峰路交叉路口附近頂管施工過程中,發(fā)生一起機械傷害事故。該事故致一人死亡,直接經(jīng)濟損失約90萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī),根據(jù)宿遷市人民政府授權(quán),市安監(jiān)局牽頭,會同市監(jiān)察局、公安局、住建局、總工會、湖濱新區(qū)管委會組成事故調(diào)查組,并邀請市人民檢察院派員參加,依法對該起事故進行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范和整改措施?,F(xiàn)將相關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位情況
江蘇比斯特建設(shè)有限公司,即原宿遷市比斯特頂管工程有限公司,2016年12月23日變更營業(yè)執(zhí)照,現(xiàn)注冊住所:宿遷市洪澤湖路88號皇冠國際公寓1幢302室,法定代表人:丁昶,注冊資本1088萬元整,類型:有限責任公司,經(jīng)營范圍:“管道無開挖工程,市政配套工程施工。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)”,資質(zhì)類別及等級:市政公用工程施工總承包叁級。公司實際負責人:閆玲。
(二)工程相關(guān)情況
2016年11月16日20時13分,國網(wǎng)江蘇省電力公司宿遷供電公司發(fā)現(xiàn)湖濱新區(qū)曉店鎮(zhèn)10KV121井架線三峰路過路電纜發(fā)生接地故障。11月17日下午,供電公司配電運檢室的運維人員夏泰寶帶著搶修單位江蘇志誠送變電工程有限公司的檢修部負責人吳東到現(xiàn)場勘察、協(xié)商維修方案。初步提出了從10KV121井架線068號桿到069號桿過路頂管施工和從068號桿到069南-1號桿過路頂管施工兩種維修施工方案。因需要綜合考慮相關(guān)因素,事故發(fā)生前,供電公司未形成最終維修方案。
2016年12月初,閆玲從吳東處得知學成路與三峰路交叉路口附近可能需要過路頂管施工的信息。12月12日,在供電公司未形成最終維修方案的情況下,根據(jù)對現(xiàn)場情況的判斷,閆玲安排公司帶班工人方大勝帶人進行從10KV121井架線068號桿到069號桿過路頂管施工。2016年12月15日、16日,方大勝帶人完成了從10KV121井架線069號桿(入土點)向068號桿(出土點)過路頂管施工工程的頂管出土部分,12月17日至26日該工地一直停止施工,工人將鉆機(制造單位:深圳市鉆通工程機械股份有限公司,型號:ZT-40B型非開挖鋪管鉆機)運離施工現(xiàn)場。12月27日下午,方大勝帶人再次將鉆機運到68#桿處,準備完成后續(xù)的施工任務。按計劃,施工人員還將依次進行Φ300mm、Φ400mm、Φ500mm、Φ600mm擴孔鉆頭四次擴孔,2根Φ200mm管道的回拉鋪管施工。
本次事故發(fā)生在用Φ300mm擴孔鉆頭進行擴孔的過程中。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2016年12月28日7時3分左右,江蘇比斯特建設(shè)有限公司帶班工人方大勝及作業(yè)人員沈繼軍、晁祥文、周西權(quán)、邱沭文到達學成路與三峰路交叉路口西南角,進行施工前準備。完成準備工作后,方大勝在入土點處負責操作鉆機,晁祥文和周西權(quán)在鉆機處負責接卸下的鉆桿,沈繼軍和邱沭文到出土點處負責續(xù)接鉆桿。鉆桿長約3米,一端螺紋一端螺母,續(xù)接鉆桿時,邱沭文站在前面(相對靠近鉆機)負責把鉆桿螺母端和螺絲端對正,沈繼軍在后面捧著鉆桿螺絲端進行協(xié)助。拉鉆桿過程中,卸鉆桿與續(xù)接鉆桿交替進行。拉出一根鉆桿后,入土點操控鉆機讓地下鉆桿停止旋轉(zhuǎn),通過動力頭反轉(zhuǎn)卸掉拉出的鉆桿,同時出土點一側(cè)抬起鉆桿準備續(xù)接;當操控鉆機再給進動力頭時,地下鉆桿開始旋轉(zhuǎn),出土點一側(cè)通過把上下鉆桿螺母端和螺絲端接頭對正,利用地下鉆桿的旋轉(zhuǎn)擰上鉆桿。
至9時50分左右,沈繼軍和邱沭文在續(xù)接第四根鉆桿時,沈繼軍突然提醒邱沭文注意,邱沭文回頭看到沈繼軍的長大褂被纏到鉆桿上、人被絞起隨著鉆桿轉(zhuǎn)動。
(二)救援及現(xiàn)場處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員把沈繼軍從鉆桿上救下來,撥打了120救護電話,醫(yī)護人員到場進行檢查后確認沈繼軍已經(jīng)死亡。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因
1、在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝。施工過程中,連接在鉆機上的地下鉆管處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài),從業(yè)人員邱沭文穿著長大褂從事續(xù)接鉆桿作業(yè),衣服被絞到發(fā)生事故,是事故發(fā)生的直接原因之一。
2、開動、關(guān)停機器時未給信號。施工過程中,作業(yè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)的兩處作業(yè)區(qū)域間隔著三峰路,未采用對講機等設(shè)備進行實時溝通,是事故發(fā)生的直接原因之一。
(二)事故間接原因
1、沒有安全操作規(guī)程。江蘇比斯特建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程不健全,未制定鉆機使用崗位安全操作規(guī)程。
2、教育培訓不夠。江蘇比斯特建設(shè)有限公司,未有效組織對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,作業(yè)人員進入新的施工現(xiàn)場前,未對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓、考核。
3、對現(xiàn)場工作缺乏檢查。江蘇比斯特建設(shè)有限公司事故隱患排查治理不到位,未能采取有效技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,江蘇比斯特建設(shè)有限公司“12?28”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任單位和人員的處理建議
1、江蘇比斯特建設(shè)有限公司,本次事故中施工單位,安全生產(chǎn)管理不到位,未有效組織對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施;未有效采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;在施工項目尚未確定最終方案情況下,未經(jīng)批準擅自挖掘城市道路,對本次事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《城市道路管理條例》(國務院198號令)第二十七條第(一)項、第三十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議由宿遷市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以罰款的行政處罰。
2、沈繼軍,江蘇比斯特建設(shè)有限公司從業(yè)人員,本次事故死者,未正確佩戴和使用勞動防護用品,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定,對本次事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不追究其責任。
3、閆玲,江蘇比斯特建設(shè)有限公司實際負責人,安全生產(chǎn)管理不到位,未認真組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未有效組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,未對施工現(xiàn)場從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,作業(yè)人員進入新的施工現(xiàn)場前,未對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓、考核;未有效督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對本次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(二)項、第(三)項、第(五)項規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議由宿遷市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以罰款的行政處罰。
五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出施工單位安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,安全生產(chǎn)教育和培訓不扎實,從業(yè)人員安全意識不強等問題。針對此次事故提出如下整改措施:
(一)江蘇比斯特建設(shè)有限公司要完善公司安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,建立健全事故隱患排查治理制度,進一步完善技術(shù)、管理措施,明確專門人員負責現(xiàn)場安全管理,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,防止事故發(fā)生。
(二)江蘇比斯特建設(shè)有限公司要切實加強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,提高從業(yè)人員的安全意識和事故防范能力,嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度,杜絕違反安全操作規(guī)程現(xiàn)象的發(fā)生。