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青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司“11·1”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2014年11月1日8時(shí)40分許,嶗山區(qū)中韓街道午山社區(qū)改造項(xiàng)目配套市政道路管廊施工中發(fā)生塌方,造成青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司一名工人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭,嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)市政公用局、區(qū)總工會(huì)組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作,調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)矯雙慶同志擔(dān)任。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過(guò)及原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任,提出了處理意見(jiàn)和防范措施的建議,并取得一致意見(jiàn),現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報(bào)告如下:
??????? 一、事故有關(guān)單位情況
??????? (一)事故單位
??????? 青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司,嶗山區(qū)中韓街道午山社區(qū)改造項(xiàng)目配套市政道路橫一路(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“橫一路”)施工單位;住所:青島市四方區(qū)清江路6號(hào);法人代表:聶娜娜;總經(jīng)理:張鋼;注冊(cè)資本:壹仟萬(wàn)元整;公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng);工程總承包;市政工程施工;園林綠化施工;公路工程施工;管道安裝(不含壓力管道);建筑勞務(wù)分包等;資質(zhì)情況:市政公用工程施工總承包叁級(jí);安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(魯)JZ安許證字[2014]02-0150。
??????? 安全管理情況:企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員經(jīng)過(guò)了專(zhuān)門(mén)安全培訓(xùn)并經(jīng)考核合格;企業(yè)建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;按規(guī)定設(shè)置了專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了專(zhuān)職的安全管理人員;企業(yè)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了“三級(jí)”安全教育培訓(xùn);制訂了事故應(yīng)急救援預(yù)案;但施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,隱患排查制度不落實(shí)。
??????? (二)事故有關(guān)單位
??????? 青島魯商置地發(fā)展有限公司,橫一路建設(shè)單位;住所:青島市嶗山區(qū)松嶺路72號(hào)-2號(hào)網(wǎng)點(diǎn);法人代表姓名:李彥勇;注冊(cè)資本:伍仟萬(wàn)圓整;公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司;經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)及營(yíng)銷(xiāo)策劃,物業(yè)管理;建筑材料銷(xiāo)售。
??????? (三)項(xiàng)目概況
??????? 橫一路項(xiàng)目工地系午山片區(qū)改造的市政配套工程,由嶗山區(qū)市政公用局委托青島魯商置地發(fā)展有限公司進(jìn)行代建,施工內(nèi)容主要為鋪設(shè)雨水、污水、給水管道、電力管廊、道路修建、綠化等。2014年6月份青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司正式進(jìn)場(chǎng)施工。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
??????? 10月底青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司項(xiàng)目部對(duì)橫一路電力管廊KO+130~KO+160段進(jìn)行了土方開(kāi)挖(事故發(fā)生時(shí)管廊長(zhǎng)約40米,寬約3.5米,深約5米),開(kāi)挖的管廊未采取放坡或支護(hù)措施,10月30、31日因下雨,項(xiàng)目停工。
??????? 2014年11月1日8時(shí)許,青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司木工領(lǐng)班井延華帶領(lǐng)劉龍兵等4個(gè)人下到管廊西端支模,收拾因下雨停工遺留在現(xiàn)場(chǎng)的工具。8時(shí)30分許,力工王安國(guó)從項(xiàng)目部來(lái)到管廊東端并下到底部準(zhǔn)備撿起自己的鐵锨。站在管廊南側(cè)地面上的井延華發(fā)現(xiàn)后,提醒王安國(guó)管廊有塌方危險(xiǎn),王安國(guó)聽(tīng)到后從管廊底部撿起鐵锨欲立即離開(kāi),跑了約兩三步管廊東端北側(cè)立面發(fā)生塌方,將王安國(guó)掩埋,井延華和材料員高琨等5人急忙下到管廊塌方處救人,并撥打了120、119救援電話。井延華打完電話后發(fā)現(xiàn)塌方處溝壁發(fā)生松動(dòng),立即通知5名救援人員撤離現(xiàn)場(chǎng),撤離過(guò)程中發(fā)生了二次塌方,材料員高琨腹部以下被掩埋,右下肢被砸傷,旋即獲救,并被趕到現(xiàn)場(chǎng)的120車(chē)輛送往醫(yī)院救治。
??????? 事故發(fā)生后,項(xiàng)目部啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案,立即組織兩臺(tái)挖掘機(jī)進(jìn)行救援,不久嶗山消防大隊(duì)官兵趕到。在消防大隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)指揮員指揮下,各方救援力量共同努力,至12時(shí)30分許,王安國(guó)被救出,120急救人員確認(rèn)王安國(guó)已經(jīng)死亡。
??????? 區(qū)政府區(qū)長(zhǎng)楊鵬鳴,副區(qū)長(zhǎng)趙鐳、王斌和各相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo),相繼趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),部署救援、事故調(diào)查和善后處置等工作。區(qū)公安分局對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李秉憲等人依法進(jìn)行了控制。8時(shí)50分,嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到區(qū)政府應(yīng)急辦電話通知后,工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況,并按照規(guī)定報(bào)告事故。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 此次事故造成1人死亡(死者信息見(jiàn)附件2),1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約70萬(wàn)元。
??????? 四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
??????? (一)直接原因
??????? 青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司未按施工規(guī)范對(duì)管廊進(jìn)行放坡或支護(hù),導(dǎo)致管廊立面因雨水浸潤(rùn)發(fā)生塌方,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1、青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),現(xiàn)場(chǎng)管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患;對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,施工人員安全意識(shí)淡薄,自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),對(duì)管廊立面因雨水浸潤(rùn)存在的塌方危險(xiǎn)性缺乏足夠認(rèn)識(shí),冒險(xiǎn)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng),是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 2、青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé),督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司作為建設(shè)單位,組織隱患排查不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工企業(yè)的違規(guī)行為和事故隱患,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局作為市政工程建設(shè)的行政主管部門(mén),對(duì)項(xiàng)目施工疏于監(jiān)管,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合以上分析,根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,認(rèn)定該事故是一起由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任落實(shí)不到位,從業(yè)人員缺乏安全意識(shí)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
??????? (一)責(zé)任認(rèn)定
??????? 1、青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》(GB50268-2008)的規(guī)定,管廊施工未按規(guī)定進(jìn)行放坡或支護(hù);違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定,安全教育不到位;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力,對(duì)從業(yè)人員的違章行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效地糾正,對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。
??????? 2、青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)的規(guī)定,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司,未切實(shí)履行對(duì)施工單位的安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)該起事故負(fù)有一定責(zé)任。
??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局未認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé),未建立工程巡查制度,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工企業(yè)的違章違規(guī)行為,對(duì)該起事故負(fù)有一定責(zé)任。
??????? (二)處理建議
??????? 1、青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》(GB50268-2008)的規(guī)定,管廊未按規(guī)定進(jìn)行放坡或支護(hù);違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定,安全教育不到位;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定,現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定,給予青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元整的行政處罰。
??????? 2、青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼,違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)的規(guī)定,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)的規(guī)定作出罰款上一年個(gè)人年收入30%的行政處罰。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司未切實(shí)履行對(duì)施工單位的安全監(jiān)管職責(zé)。建議由嶗山區(qū)市政公用局責(zé)令青島魯商置地發(fā)展有限公司對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行停工整頓,徹底排查并消除隱患,并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室。
??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局未有效履行行業(yè)主管部門(mén)的安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)項(xiàng)目施工疏于管理,建議嶗山區(qū)市政公用局針對(duì)本次事故反映出的問(wèn)題向區(qū)政府作出深刻檢查,對(duì)局內(nèi)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理,將處理結(jié)果報(bào)區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室。
??????? 六、事故防范和整改措施
??????? 為吸取事故教訓(xùn),切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對(duì)本起事故反映出的問(wèn)題,提出以下事故防范和整改措施:
??????? (一)青島潤(rùn)天豐實(shí)業(yè)有限公司要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)本次事故進(jìn)行深刻反思,對(duì)施工過(guò)程中各種違規(guī)違章問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真整改。以此次事故作為案例切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員安全意識(shí);認(rèn)真開(kāi)展應(yīng)急救援預(yù)案演練,提高員工的應(yīng)急能力;公司主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行職責(zé),定期召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議,及時(shí)了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況,嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理職責(zé),督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查力度,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
??????? (二)青島魯商置地發(fā)展有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn),切實(shí)履行對(duì)施工單位的安全監(jiān)管職責(zé),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,防止此類(lèi)事故的發(fā)生。
??????? (三)政府行業(yè)主管部門(mén)要切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé),加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度,建立健全安全生產(chǎn)工作機(jī)制,并將責(zé)任落實(shí)到具體部門(mén)和個(gè)人,要組織全局工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī),明確監(jiān)管職責(zé)。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有市政工程進(jìn)行一次拉網(wǎng)式排查,堅(jiān)決糾正各類(lèi)違法違規(guī)施工現(xiàn)象,要將排查結(jié)果及時(shí)報(bào)區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室。
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