事故經(jīng)過(guò)：2011年4月20日凌晨4時(shí)，蘭新鐵路第二雙線刪丹軍馬場(chǎng)境內(nèi)隧道發(fā)生坍塌事故，正在進(jìn)行噴射混凝土施工的中鐵某局集團(tuán)有限公司10名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員失蹤(最終死亡)，2人當(dāng)場(chǎng)死亡。
直接原因：
1、小平羌隧道巖層傾角較陡、節(jié)理發(fā)育以及巖體破碎,巖層的層間結(jié)合力較差加之小平羌隧道洞頂?shù)乇韮鐾炼汉箝_(kāi)始融化，冰雪融水下滲軟化軟弱結(jié)構(gòu)面致使圍巖抗剪強(qiáng)度降低是該起事故發(fā)生的潛在客觀因素。
2、施工單位在4月4日塌方后，依四方商定的會(huì)議紀(jì)要作為技術(shù)交底內(nèi)容，未單獨(dú)編制塌方處理方案且未向監(jiān)理報(bào)驗(yàn)，已塌方段施工處理緩慢，在4月5日至19日僅完成初期支護(hù)，未及時(shí)對(duì)上部空腔進(jìn)行壓注水泥砂漿回填處理，沒(méi)有形成有效抵抗塌方?jīng)_擊荷載的結(jié)構(gòu)體系。
直接原因：
3、由于4月4日塌方處理施工進(jìn)度緩慢，拱頂空腔圍巖臨空暴露過(guò)久引起圍巖松動(dòng)、風(fēng)化導(dǎo)致上部圍巖抗剪強(qiáng)度進(jìn)一步降低引起巖體失穩(wěn)導(dǎo)致DK349+055-035段拱頂圍巖發(fā)生整體坍塌。
間接原因：
1、施工單位安全技術(shù)管理混亂，施工人員安全培訓(xùn)不到位，技術(shù)資料管理混亂，檢驗(yàn)批報(bào)檢資料滯后,同一時(shí)間的施工日志內(nèi)容與·報(bào)檢內(nèi)容不符，技術(shù)交底制度不落實(shí)，交底資料不全，無(wú)初噴砼安全技術(shù)交底和兩臺(tái)階開(kāi)挖方法的技術(shù)交底資料，特別是針對(duì)4月4日塌方技術(shù)交底籠統(tǒng),僅將會(huì)議紀(jì)要內(nèi)容作為交底內(nèi)容。 間接原因：
2、監(jiān)理單位監(jiān)理基礎(chǔ)工作薄弱，履行職責(zé)不力，監(jiān)理制度落實(shí)不到位，管理手段弱化，監(jiān)理日志記錄不全面，監(jiān)理旁站管理不規(guī)范，存在未旁站的現(xiàn)象，檢驗(yàn)批及隱蔽工程簽字審核把關(guān)不嚴(yán)，存在工程實(shí)體在前,審批簽字在后的情況，對(duì)重大設(shè)計(jì)變更未嚴(yán)格履行審批職責(zé)，發(fā)現(xiàn)施工單位存在未按設(shè)計(jì)施工的情況也沒(méi)有按照規(guī)定采取停工整改措施。
3、設(shè)計(jì)單位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—DK349+035段塌方處理方案不完善，未向施工單位提出施工過(guò)程中保障施工人員安全的措施建議。

一、對(duì)責(zé)任人的處理
一共21位責(zé)任人，根據(jù)職位的不同，處罰結(jié)果不同（摘選）：
1、張某某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項(xiàng)目部三工區(qū)項(xiàng)目副經(jīng)理兼第二架子隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)三工區(qū)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。存在未按規(guī)定對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育安全交底和技術(shù)交底落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理存在漏洞違章作業(yè)等問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議給予行政開(kāi)除處分。
2、蔡某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項(xiàng)目部三工區(qū)總工程師存在對(duì)三工區(qū)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不力，設(shè)計(jì)變更后未按照設(shè)計(jì)變更進(jìn)行施工，針對(duì)4月4日小平羌隧道塌方?jīng)]有制定施工方案且未向監(jiān)理單位報(bào)批、備案光面爆破無(wú)專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)監(jiān)督檢查不到位安全意識(shí)淡薄等問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議給予行政開(kāi)除處分。

3、王某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項(xiàng)目部三工區(qū)領(lǐng)工員，存在在安全交底和技術(shù)交底不到位的情況下指揮施工人員不按變更設(shè)計(jì)違規(guī)違章作業(yè)等問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任建議給予行政開(kāi)除處分。
4、陳某某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項(xiàng)目部三工區(qū)作業(yè)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，存在未及時(shí)督促三工區(qū)對(duì)施工人員進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)、對(duì)作業(yè)隊(duì)安全檢查制度不落實(shí)安全交底和技術(shù)交底落實(shí)不到位等問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任建議中鐵某局股份有限公司三工區(qū)解除與其簽訂的勞動(dòng)合同。
5、羅某某，中鐵某局第一工程公司副總經(jīng)理兼三工區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理三工區(qū)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)三工區(qū)管理不力安全教育培訓(xùn)制度和安全檢查制度不落實(shí)安全交底、技術(shù)交底落實(shí)不到位等問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議撤銷其中鐵某局第一工程公司副總經(jīng)理及三工區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。
6、鄧某某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項(xiàng)目部三工區(qū)安全總監(jiān)兼安質(zhì)部長(zhǎng)，存在安全教育培訓(xùn)制度不落實(shí)、安全檢查不到位、安全交底落實(shí)不到位等問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議給予行政留用察看處分。
二、對(duì)責(zé)任單位的處理建議
1、責(zé)成中鐵某局向中國(guó)中鐵有限公司做出深刻檢查。
2、按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第三款規(guī)定對(duì)中鐵某局處100萬(wàn)元的罰款。
3、按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第三款規(guī)定對(duì)監(jiān)理單位華鐵工程咨詢公司處50萬(wàn)元的罰款。
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