一、工程概況
????? 某綜合業(yè)務(wù)樓工程總建筑面積為31000m2。該工程±0.00以上7層，高25m，地下室一層。結(jié)構(gòu)形式為后張法預(yù)應(yīng)力框架結(jié)構(gòu)。整幢大樓分為東西二個樓，西樓中央768m2范圍從3層樓面到7層屋頂為共享空間。共享空間頂為井字梁(寬0.5m，高2m)，梁網(wǎng)配玻璃，自重650t，且高出7層樓頂3m。
二、事故經(jīng)過
??? 隨著3～7層樓內(nèi)腳手架的搭設(shè)，逐步搭設(shè)共享空間混凝土大梁模板支架。共享空間長為32m，寬為24m，高從三層樓面往上為16.7m。共享空間7層樓頂?shù)乃闹唤窍騼?nèi)挑出4塊10cm厚，32m2的非預(yù)應(yīng)力反吊板，距上方混凝土大梁1m，即這四塊非預(yù)應(yīng)力板是采取反吊工藝，將其兩邊反吊固定在共享空間頂層混凝土大梁上。在支模過程中將梁的一側(cè)模板支架直接設(shè)在四塊非預(yù)應(yīng)力板上。
事發(fā)當(dāng)日上午9:00，由東向西開始澆灌混凝土，澆到中午，經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常。
到下午4:40左右，約澆了140m3混凝土，即近五分之二時，木工隊長蔣××聽工人反映，感覺到靠東面已澆好的一根大梁動了一下，即上梁檢查，發(fā)現(xiàn)大梁下沉2～3cm，少數(shù)鋼立管彎曲變形，部分扣件爆裂，澆好部分大梁下的鋼管支承已發(fā)生移位而不垂直了。
項目經(jīng)理包××一面指揮電工接電燈，準(zhǔn)備加固模板支架，一面請施工員王××向分公司電話匯報。

公司領(lǐng)導(dǎo)吩咐，停止?jié)补?，撤離人員、放掉一些混凝土以減輕上部負(fù)載。
包××通知混凝土工撤離現(xiàn)場，同時組織30余名木工上操作面拆模、放混凝土、拆混凝土泵管。
沒隔多久，已澆好的混凝土大梁隨模板支架從東面開始失穩(wěn)，直至全部坍塌，在上面作業(yè)的30名工人隨混凝土大梁一起墜落，造成項目經(jīng)理包××等6人死亡、7人重傷、7人輕傷的重大傷亡事故，直接經(jīng)濟損失66.51萬元。

三、事故原因分析
1．直接原因：對現(xiàn)場勘查、調(diào)查筆錄和有關(guān)資料進(jìn)行了客觀、全面地分析，這起事故的直接原因是：
⑴ 架設(shè)32m長、24m寬、16.7m高的共享空間頂層混凝土大梁的超高模板支架，未進(jìn)行設(shè)計計算和編制模板施工方案。四周的支架利用原來3～7層的腳手架，略加加固。
立桿、橫桿采用38mm鋼管（應(yīng)為48或51mm），立桿間距80cm(偏大)，水平分層高1.6m，底層高達(dá)1.8m(偏高)，且無掃地桿；橫向、縱向剪刀撐不足；分層立桿駁接處薄弱，且上下不垂直；

共享空間4只角的上方的混凝土大梁模板支架直接支在4塊非預(yù)應(yīng)力板上，致使現(xiàn)澆混凝土模板支架強度和穩(wěn)定性不夠，造成系統(tǒng)失隱。

?⑵ 當(dāng)出現(xiàn)異常情況時，缺乏經(jīng)驗，不講科學(xué)，盲目蠻干，指派30余名工人上現(xiàn)澆大梁操作面上拆模，人為地增加了施工負(fù)載，以致人員隨混凝土大梁和模板支架一起坍塌而造成重大傷亡。
2．間接原因：
⑴ 施工單位違反了《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59—99模板工程安全檢查評分表中“施工單位必須編制模板工程施工方案”的規(guī)定，沒有編制共享空間頂層混凝土大梁的施工方案就盲目施工。
?⑵ 施工單位缺乏一系列的內(nèi)外部技術(shù)監(jiān)督，以致沒有一道關(guān)卡對共享空間大梁的施工方案進(jìn)行嚴(yán)格審查把關(guān)。
⑶ 施工單位、建設(shè)單位和有關(guān)部門都缺乏經(jīng)驗，對上述共享空間大梁的模板支架搭設(shè)，對這個超高支撐系統(tǒng)的技術(shù)復(fù)雜性和難度均沒有引起重視，沒有提出問題。
⑷ 有關(guān)主管部門未對該工程的共享空間頂層混凝土大梁的模板支架的技術(shù)問題進(jìn)行檢查。因而是一起多因一果的重大傷亡事故。
四、違反的相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)
1 ．施工單位沒有編制共享空間頂層混凝土大梁的施工方案，違反了《 建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》 （JGJ59-99 ） 安全管理檢查評分表中第三項“ 施工組織設(shè)計中必須有專項安全措施” 及模板工程檢查評分表中第一項“ 施工單位必須編制模板工程施工方案” 的規(guī)定。
2 ．架設(shè)32m 長、24m 寬、16.7m 高的共享空間頂層混凝土大梁的超高模板支架，未對支撐系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計計算，僅按常規(guī)支設(shè)模板，違反了《 建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59—99 模板工程安全檢查評分表中第二項“ 現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)必須有設(shè)計計算” 的規(guī)定。
3 ．違反了《 建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59—99 模板工程安全檢查評分表中第七項“模板工程必須有驗收手 續(xù)” 的規(guī)定。
五、事故教訓(xùn)與預(yù)防措施
1．施工單位現(xiàn)場管理薄弱，未能執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度。
(1)未編制施工方案，未逐級研究方案、辦理審定手續(xù)，盲目搭設(shè)模板支架。
(2)模板支架架設(shè)后，也沒有按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的檢查驗收程序，即轉(zhuǎn)入澆灌混凝土工序，以致埋下了重大隱患。
(3)當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時，缺少經(jīng)驗，又不講科學(xué)，片面強調(diào)減少經(jīng)濟上的損失，而未考慮人身安全問題，在模板支架岌岌可危的情況下，竟然派大量人員上現(xiàn)澆大梁，增加了施工荷載，結(jié)果事與愿違。

? 任何行業(yè)和企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)在生產(chǎn)和建設(shè)中都必須尊重科學(xué)，切實加強生產(chǎn)與建設(shè)中的技術(shù)管理，質(zhì)量管理和安全管理。
2．這起事故中反映出來，在共享空間混凝土大梁的模板支架搭設(shè)的全過程中，歷時三個月，從工人到管理人員，從項目經(jīng)理到公司經(jīng)理以及上級主管部門都沒有提出問題，也都沒有提醒有關(guān)人員要編制方案、要驗收，只要是哪位領(lǐng)導(dǎo)或管理人員有一點法制意識、紀(jì)律觀念，檢查工作中周到一些，就有可能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
因此，加強安全和技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員和施工人員的法制觀念、安全意識、質(zhì)量意識和管理水平、技術(shù)水平，是十分重要的。

3．堅決整頓那些資質(zhì)低，甚至無資質(zhì)的建筑隊伍的掛靠和拼湊升級，加強建筑資質(zhì)的動態(tài)管理，定期或不定期的進(jìn)行抽查、驗收，發(fā)現(xiàn)情況立即整改。

4．加強建筑安裝單位內(nèi)部管理，必須建立一套完整、有效的質(zhì)量技術(shù)保證體系和內(nèi)部監(jiān)督體系，練好企業(yè)內(nèi)功。
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