（一）、直接原因

　　施工地段圍巖由含煤中厚層砂巖夾薄層泥質(zhì)粉砂巖組成，巖層面及垂直于層面裂隙發(fā)育，相互切割巖體呈次塊狀或碎裂狀，洞身圍巖穩(wěn)定性較差，屬III、IV類圍巖。由于該項工程所處位置地質(zhì)條件較為復(fù)雜，該起事故在某種程度上具有難以預(yù)見的性質(zhì),事故發(fā)生前沒有垮塌跡象，也未發(fā)現(xiàn)松動巖塊，開挖掌子面受垂直于巖層層面的裂隙切割，形成松動巖塊，在卸荷松馳及施工爆破等擾動的影響下失去穩(wěn)定，擴挖后的掌子面應(yīng)力釋放推動巖石突然剝落坍塌砸垮作業(yè)平臺，形成局部垮塌，砸垮作業(yè)平臺，這是造成突發(fā)垮塌事故的直接原因。

　?。ǘ?、間接原因

　　1、施工單位對洞挖改造施工過程掌子面巖層卸荷危險性預(yù)見不足，從而未落實好相應(yīng)的防范措施。

　　2、施工地段圍巖由含煤中厚層砂巖夾薄層泥質(zhì)粉砂巖組成，穩(wěn)定性較差，屬III、IV類圍巖。在進行作業(yè)前采取了加強支護的工程措施，事故發(fā)生前沒有任何垮塌跡象，現(xiàn)場施工人員和安全人員經(jīng)排險處理、盯在現(xiàn)場觀察監(jiān)視均未發(fā)現(xiàn)松動巖塊，破碎巖層卸荷松馳及擾動等情況確難預(yù)見。

　　3、因相關(guān)單位在試驗、設(shè)計等過程的推遲，該洞是庫區(qū)唯一泄洪出口，工期滯后四個多月，且工程量增加許多。為保下游千百萬人民的安危而必須搶工期、搶進度。

　　4、該改造工程量大，時間緊、工序多、場地狹窄，洞身改造體型復(fù)雜，高標號抗沖耐磨砼質(zhì)量要求高，交叉作業(yè)各工序之間相互干擾大，洞內(nèi)交通管制又難以實施。

　　［防范措施］

　　1、進一步加強施工地質(zhì)工作，搞好地質(zhì)預(yù)報,完善施工安全預(yù)案。

　　2、周密制定危石排險方案，嚴格組織驗收，在確信安全可靠后方可進行作業(yè)。

　　3、切實加強施工現(xiàn)場的安全管理，落實監(jiān)管責(zé)任制，凡是危險作業(yè)必須合理制定安全技術(shù)措施，嚴格審批制度，實施現(xiàn)場監(jiān)管，落實專人負責(zé)。

　　4、要加強對勞務(wù)隊伍資質(zhì)管理和審查工作，認真落實對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，嚴禁以包代管和包而不管。

　　5、對交叉施工地段應(yīng)明確施工程序。搞好現(xiàn)場的安全監(jiān)護，嚴格實施作業(yè)面的定時交通管理，并加強施工通道的安全防護。

　　6、工程監(jiān)理單位必須按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規(guī)和標準，嚴格實施現(xiàn)場監(jiān)理，認真履行監(jiān)理職責(zé)。

　　7、建設(shè)單位要依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》要求，為施工單位提供良好的建設(shè)工程安全生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境，正確處理施工進度和安全生產(chǎn)的關(guān)系。