2016年8月11日14時49分，湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目在試生產(chǎn)過程中，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業(yè)命名的產(chǎn)品名稱，是一種差壓式流量計，以下簡稱事故噴嘴）裂爆，導(dǎo)致發(fā)生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟損失約2313萬元。

　　事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，李克強總理作出重要批示：“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善后處置，抓緊查明事故原因并追責”。湖北省委、省政府非常重視，時任省委書記李鴻忠，時任省委副書記、代省長王曉東等省委省政府領(lǐng)導(dǎo)也都作出相應(yīng)批示，并帶領(lǐng)省市有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，組織指揮事故應(yīng)急救援和處置工作。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）等規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準，于8月12日成立由時任省安監(jiān)局局長劉旭輝為組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省質(zhì)監(jiān)局、省能源局、省總工會等部門和宜昌市人民政府有關(guān)人員為成員的湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組邀請省人民檢察院派員參加，并聘請熱電設(shè)計和運行管理、特種設(shè)備檢驗檢測、金屬材料焊接等多個方面的專家組成專家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作，聘請有關(guān)檢驗檢測和勘測設(shè)計機構(gòu)進行了檢測鑒定。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測檢驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)，查清了相關(guān)單位和人員責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位情況

　　1.當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司（以下簡稱矸石發(fā)電公司）是發(fā)生事故的熱電聯(lián)產(chǎn)項目建設(shè)單位。該公司初始設(shè)立于2002年11月6日，原注冊地為當陽市育溪鎮(zhèn)馬店村，法定代表人雙國慶，經(jīng)營范圍為火力發(fā)電、灰渣銷售等。2014年，華強化工集團股份有限公司投資控股矸石發(fā)電公司，出資6700萬元，占股67%；湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司（法定代表人雙國慶）出資3300萬元，占股33%。2014年11月18日，矸石發(fā)電公司進行了工商營業(yè)執(zhí)照的變更，2016年到期換證。工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91420582741797379M，法定代表人為余華強，注冊地為當陽市壩陵辦事處何畈村，注冊資本壹億元整，經(jīng)營范圍為火力發(fā)電、熱力生產(chǎn)和銷售、煤炭購銷等。

　　2.華強化工集團股份有限公司（以下簡稱華強化工集團）。該公司于2002年成立，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91420500744607454B，法定代表人為余華強，注冊地為湖北省當陽市錦屏大道1號，注冊資本15000萬元整。經(jīng)營范圍為化肥、復(fù)合肥生產(chǎn)、銷售等。安全生產(chǎn)許可證的證號為鄂WH安許字（延0311），有效期至2018年5月8日。

　　華強化工集團系矸石發(fā)電公司的控股股東，主導(dǎo)著熱電聯(lián)產(chǎn)項目的建設(shè)，主導(dǎo)管控著矸石發(fā)電公司的生產(chǎn)經(jīng)營活動。對矸石發(fā)電公司實行“四統(tǒng)一”的管理。即：（1）人力資源（包括專業(yè)技術(shù)人員和管理人員任命、員工招聘及培訓等）統(tǒng)一管理；（2）財務(wù)（包括公司資金收支、銀行融資、委派財務(wù)人員、會計核算辦法等）統(tǒng)一管理；（3）物資采購（包括采購晉煤集團的煤炭等）統(tǒng)一管理；（4）生產(chǎn)調(diào)度（包括生產(chǎn)蒸汽、電等）統(tǒng)一管理。

　　（二）事故相關(guān)單位情況

　　1.重慶昂戈力儀表有限公司（以下簡稱昂戈力公司）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目事故噴嘴的生產(chǎn)和供應(yīng)單位。該公司設(shè)立于2006年12月4日，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91500112795877497 T，注冊地為重慶市渝北區(qū)翠蘋路20號，法定代表人為楊家星，注冊資本200萬元。經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、加工、銷售儀器儀表等；銷售壓力容器（未經(jīng)相關(guān)行政許可不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動）等。沒有生產(chǎn)事故噴嘴的許可證。

　　事故噴嘴生產(chǎn)場地為重慶市渝北區(qū)鑫城名都小區(qū)2幢樓下的一間兩層鋪面，第一層為制造場地，使用面積約48㎡，第二層為辦公區(qū)，使用面積約48㎡。生產(chǎn)場地狹小，生產(chǎn)設(shè)備落后，實際固定員工僅1人，為作坊式生產(chǎn)經(jīng)營，沒有生產(chǎn)壓力容器、壓力管道的技術(shù)條件。

　　2.山東省環(huán)能設(shè)計院股份有限公司（以下簡稱環(huán)能設(shè)計院）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目的設(shè)計單位。該單位工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為913700007554381742，有效期至2018年7月10日，注冊地為濟南市高新區(qū)舜華路2000號舜泰廣場，法定代表人張福泉，注冊資本5000萬元。具有山東省住建廳頒發(fā)的工程設(shè)計資質(zhì)（證號：A237002018，有效期：2016年2月4日-2018年7月10日，許可范圍：電力行業(yè)乙級等）；具有國家質(zhì)檢總局頒發(fā)的壓力管道的特種設(shè)備設(shè)計許可證（證號：TS1810489-2016，有效期：2012年8月13日-2016年9月10日，許可范圍：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(僅限亞臨界以下)、GD2級）。

　　（三）熱電聯(lián)產(chǎn)項目情況

　　1.項目批復(fù)及設(shè)計情況。熱電聯(lián)產(chǎn)項目占地552畝，總投資8億元。2009年2月，矸石發(fā)電公司開始申報熱電聯(lián)產(chǎn)項目。2009年10月20日，省發(fā)改委批復(fù)同意該項目開展前期工作。2012年 5月，省電力公司通過該項目接入系統(tǒng)的批復(fù)。2012年8月，湖北省電力勘測設(shè)計院受矸石發(fā)電公司委托，編制了《當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司25MW背壓機組熱電聯(lián)產(chǎn)技改項目可行性研究說明書》。2012年 9月，省水利廳通過該項目水土保持方案。2012年11月，省環(huán)保廳通過項目環(huán)境影響評價。2012年12月，省發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于當陽馬店矸石發(fā)電有限責任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項目核準的通知》（鄂發(fā)改審批〔2012〕572號），核準批復(fù)的該項目建設(shè)內(nèi)容為4臺蒸汽量為220t/H的高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1臺12.5MW高溫高壓背壓式汽輪機和1臺12.5MW高溫高壓抽汽背壓式汽輪機，2臺額定功率為12.5MW的空冷發(fā)電機，鍋爐的燃料是煤矸石。

　　2014年初，華強化工集團和矸石發(fā)電公司在沒有委托相關(guān)機構(gòu)開展熱電聯(lián)產(chǎn)項目初步設(shè)計(含安全設(shè)施設(shè)計專篇)的情況下，由余華強主持華強化工集團召開相關(guān)負責人會議，決定將省發(fā)改委核準批復(fù)的熱電聯(lián)產(chǎn)項目總裝機容量和設(shè)備規(guī)格進行變更，項目的建設(shè)內(nèi)容改為1臺75t/h中溫中壓鍋爐和2臺300t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1臺25MW抽氣背壓式汽輪機和1臺25MW背壓式汽輪機，2臺額定功率為25MW的空冷發(fā)電機，鍋爐的燃料是電力煤。

　　2014年4月，湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司熱矸石發(fā)電公司（矸石發(fā)電公司投資方）與環(huán)能設(shè)計院簽訂熱電聯(lián)產(chǎn)項目建設(shè)工程設(shè)計合同，要求環(huán)能設(shè)計院按照2×25MW裝機容量直接進行項目施工圖設(shè)計。2014年7月，華強化工集團、矸石發(fā)電公司與環(huán)能設(shè)計院召開了設(shè)計聯(lián)絡(luò)會議，商定了有關(guān)設(shè)計事宜。環(huán)能設(shè)計院按照設(shè)計合同和設(shè)計聯(lián)絡(luò)會議精神，進行施工圖設(shè)計，設(shè)計的建設(shè)內(nèi)容為1臺75t/h中溫中壓鍋爐和2臺300t/h高溫高壓鍋爐、1臺25MW背壓式汽輪機和1臺25MW抽凝式背壓式汽輪機、 2臺額定功率為25MW的空冷發(fā)電機。熱電聯(lián)產(chǎn)項目施工圖設(shè)計完成并提交后，環(huán)能設(shè)計院未對矸石發(fā)電公司提供駐場服務(wù)。2016年4月，項目主體工程施工完成后，環(huán)能設(shè)計院于2016年3月違規(guī)出具了熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全設(shè)施設(shè)計專篇。

　　2.項目建設(shè)及設(shè)備采購情況。2015年6月，熱電聯(lián)產(chǎn)項目開始進行主體工程土建及廠房建筑工程建設(shè)，施工單位是至高建設(shè)集團有限公司，監(jiān)理單位是宜昌宏業(yè)工程項目管理有限公司，在此期間穿插開展了鍋爐及主蒸汽管道安裝工作，鍋爐安裝單位是江蘇天目建設(shè)集團有限公司，主蒸汽管道由岳陽筑盛閥門管道有限責任公司制造并安裝。華強化工集團和矸石發(fā)電公司自行招標采購了熱電聯(lián)產(chǎn)項目所需的主要設(shè)備：武漢鍋爐集團有限公司制造的2臺蒸汽量為300t/h高溫高壓鍋爐，中國長江動力集團有限公司制造的2臺汽輪發(fā)電機（1臺為25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機，1臺為30MW高溫高壓背壓式汽輪機），重慶昂戈力儀表有限公司制造的13套一體焊接式長徑噴嘴（含2套同型號規(guī)格的長徑噴嘴，后期分別安裝在2、3號鍋爐管道上）和1套標準噴嘴。

　　3.項目竣工情況。2016年4月，華強化工集團和矸石發(fā)電公司組織施工單位、監(jiān)理單位對熱電聯(lián)產(chǎn)項目主體工程土建及廠房建筑工程進行了竣工驗收。2016年5月，熱電聯(lián)產(chǎn)項目主要設(shè)備安裝完成，實際建成內(nèi)容為1臺75t/h的中溫中壓鍋爐和2臺300t/h的高溫高壓鍋爐，1臺25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機和1臺30MW高溫高壓背壓式汽輪機，2臺額定功率為30MW的空冷發(fā)電機，鍋爐的燃料是電力煤。

　　2016年1月，省發(fā)改委（省能源局）印發(fā)了《關(guān)于確認當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項目有關(guān)核準事項的通知》（鄂發(fā)改審批服務(wù)[2015]515號），對熱電聯(lián)產(chǎn)項目進行了確認，同意其“自發(fā)自用，余量上網(wǎng)。”，變相認定熱電聯(lián)產(chǎn)項目裝機容量和設(shè)備選型符合原核準批復(fù)的建設(shè)內(nèi)容。

　　2016年8月，華強化工集團和矸石發(fā)電公司向省發(fā)改委（省能源局）申報核準變更建設(shè)內(nèi)容相關(guān)事宜，因相關(guān)材料不齊全，省發(fā)改委（省能源局）未予受理。

　　4.項目運行情況。

　　（1）電力、供熱運行方式。電力運行方式：矸石發(fā)電公司以10kV接入華強化工集團1座110kV自用變電站，所發(fā)電量為華強化工集團自發(fā)自用，余量上網(wǎng)。2016年6月27日，省能源局印發(fā)《關(guān)于當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司發(fā)電機組并網(wǎng)運行的通知》，批準熱電聯(lián)產(chǎn)項目并網(wǎng)運行。但在事故發(fā)生前，矸石發(fā)電公司尚未與宜昌供電公司簽署并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議。供熱運行方式：1號鍋爐（75t/h的中溫中壓鍋爐）為備用鍋爐；2號、3號鍋爐（300t/h的高溫高壓鍋爐）主蒸汽采用母管制運行方式，以8.83MPa、530℃的蒸汽供2號汽輪機（30MW高溫高壓背壓式汽輪機）發(fā)電、供熱。2號汽輪機發(fā)電后的排汽壓力為3.8MPa，進入3號分汽缸。從3號分汽缸出來的3.8MPa蒸汽有兩個去向：第一去向是作為1號汽輪機（25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機）發(fā)電、供熱的汽源；另一個去向是作為供華強化工集團廠區(qū)內(nèi)發(fā)電及生產(chǎn)的汽源（見附件2.1）。

　?。?）壓力管道檢測情況。2016年1月17日至5月12日，湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院宜昌分院對事故管道（300t/h鍋爐主蒸汽管道）進行了檢驗檢測，并于2016年5月27日批準了檢驗報告，檢驗結(jié)論為合格，安全狀況等級為1級。監(jiān)督檢員為湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院宜昌分院管道檢驗室副主任、壓力管道檢驗師洪海。

　　（3）調(diào)試情況。熱電聯(lián)產(chǎn)項目違反 《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》（國家發(fā)展和改革委員會令第28號）和《火力發(fā)電建設(shè)工程啟動試運及驗收規(guī)程》（DL/T 5437-2009）的有關(guān)規(guī)定，沒有委托有資質(zhì)的單位開展調(diào)試工作；沒有在機組進入整套啟動試運行前取得電力建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督認可；沒有在機組整套啟動試運行結(jié)束后取得電力建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)督評價；沒有成立啟動驗收委員會和試運行指揮部；沒有正式編制調(diào)試大綱；沒有按照國家和電力有關(guān)建設(shè)項目檔案歸檔的規(guī)定做好歸檔移交工作。華強化工集團和矸石發(fā)電公司擅自組織人員從2016年5月16日至7月1日對3臺鍋爐、2臺汽輪發(fā)電機組陸續(xù)開展（72h+24h）調(diào)試運行。2016年7月2日到7月11日，華強化工集團組織設(shè)備大修，矸石發(fā)電公司同步停機檢修消缺。

　?。?）試生產(chǎn)情況。檢修完成后，華強化工集團和矸石發(fā)電公司在未開展鍋爐安全檢測驗收、未與供電公司簽訂并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議、未辦理調(diào)試質(zhì)量驗收和對資料進行完整歸檔以及沒有按照機組考核期要求開展未完成項目的調(diào)試和消缺、完善工作的情況下，擅自轉(zhuǎn)入供熱供電生產(chǎn)。從2016年7月12日至8月5日鍋爐、汽機陸續(xù)投入運行（其中1號發(fā)電機定子因故障返制造廠修理后，于7月31日運回矸石發(fā)電公司，8月5日安裝完成），從2016年8月6日至8月11日14時49分事故發(fā)生，處于兩爐兩機連續(xù)運行、一臺鍋爐未運行狀態(tài)。其中：1號發(fā)電機有功功率25MW，2號發(fā)電機有功功率25MW；2號鍋爐主蒸汽壓力9.5 MPa，溫度530℃，流量250～260t/h；3號鍋爐主蒸汽壓力9.5 MPa，溫度530℃，流量280～290t/h；1號鍋爐未運行。華強化工集團完成化肥、化工生產(chǎn)裝置的大修并于7月13日重啟時，未再重啟原有的不能滿足環(huán)保要求的供熱鍋爐裝置。按照華強化工集團與矸石發(fā)電公司供熱協(xié)調(diào)會的要求，矸石發(fā)電公司必須保證向華強化工集團連續(xù)穩(wěn)定供熱。2016年7月14日起，矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目成為向華強化工集團供熱的唯一汽源，從2016年8月6日起，又成為向華強化工集團供電的主要來源，一旦停止供汽供電將導(dǎo)致華強化工集團無法正常生產(chǎn)。

　?。ㄋ模┦鹿蕝^(qū)域情況

　　1.基本情況。矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目的主廠房布置格局為汽機房、除氧間、煤倉間、鍋爐房四列式布局。發(fā)生事故的區(qū)域為主廠房8.0m運轉(zhuǎn)層的集中控制室和大值交接班室、除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站，其中人員傷亡最嚴重區(qū)域為集中控制室，面積約為240m^2。集中控制室與除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站之間采用玻璃隔斷。2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴，位于集中控制室屋頂和給煤機層之間的管道夾層區(qū)域13.7m標高處。（見附件2.2）

　　2.人員情況。根據(jù)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目設(shè)計布局和生產(chǎn)安排，集中控制室承擔了1、2、3號鍋爐和1、2號汽輪機運行控制以及巡檢功能，同時還臨時作為矸石發(fā)電公司運行現(xiàn)場協(xié)調(diào)辦公室，因此集中控制室內(nèi)容納了包括汽機運行、鍋爐運行、電控運行、熱工儀表以及巡檢相關(guān)人員等大量人員。在事故發(fā)生時，集中控制室內(nèi)有鍋爐、汽輪機運行控制的當、值班組人員16人以及華強化工集團、矸石發(fā)電公司生產(chǎn)管理人員10人，共計26人（見附件2.3）。

　　3.設(shè)備情況。事故噴嘴是安裝在壓力管道上差壓式流量計的一種，其原理是利用噴嘴前后取樣口壓差來測量蒸汽流量，既屬于計量儀表，又是管道的一部分。（見附件2.4）

　　4.設(shè)計布局情況。事故區(qū)域內(nèi)高溫高壓蒸汽管道與人員密集的集中控制室、交接班室集中布局， 2號鍋爐高壓主蒸汽管道穿過管道夾層，緊靠集中控制室繞行至高壓主蒸汽管道閥門站，高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中的集中控制室之間僅采用一道不符合設(shè)計防火要求的普通玻璃隔斷（見附件2.2）。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援

　　及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2016年8月10日凌晨0點左右，當班員工巡檢時發(fā)現(xiàn)集中控制室前樓板上滴水、2號鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開始漏汽，鍋爐運行班長江濤將泄漏情況報告給當班值班長，但直到8月10日8點下班也未收到處置指令。

　　8月10日11點左右，鍋爐車間主任王懷國率人拆開2號鍋爐事故噴嘴附近部分外殼及保溫棉查看，但未發(fā)現(xiàn)滴水情況和泄漏點，于是下令將保溫棉恢復(fù)，并要求員工加強監(jiān)視。

　　8月11日9點左右，鍋爐運行人員肖學華發(fā)現(xiàn)2號鍋爐事故噴嘴附近有泄漏聲音且溫度比平時高，但保溫層未拆除無法確定泄漏點具體位置。

　　8月11日11點左右，矸石發(fā)電公司副總經(jīng)理趙玉峰率人赴現(xiàn)場查看并測量溫度，發(fā)現(xiàn)2號鍋爐事故噴嘴附近保溫層外表已達360℃，指示當班員工繼續(xù)加強監(jiān)控。

　　8月11日12點32分，肖學華在“鍋爐車間”微信群發(fā)布信息稱 “2號爐蒸汽后母管泄漏點最高溫度上漲，11點360℃，12點405℃”、“漏點聲音變大，保溫棉已吹開”。

　　8月11日12點51分，鍋爐車間司爐鐘緒金在“鍋爐車間”微信群上發(fā)布了2號鍋爐事故噴嘴附近的照片。

　　8月11日12點57分，肖學華將泄漏情況轉(zhuǎn)發(fā)在另一微信群，希望領(lǐng)導(dǎo)能夠看到。

　　8月11日13點左右，王懷國接鐘緒金報告稱“2號鍋爐主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明顯且伴隨高頻嘯叫聲”。

　　8月11日13點30分左右，趙玉鋒在廠外接王懷國和生產(chǎn)科副科長張華鋒報告稱“有漏汽現(xiàn)象而且溫度有點高”，趙玉鋒指示他們“向華強化工集團生產(chǎn)部報告并做好開1號鍋爐、停2號鍋爐的準備”，趙玉峰并未及時趕到現(xiàn)場處置。

　　8月11日13點50分至14點20分左右，華強化工集團生產(chǎn)部部長葉錦華先后三次接矸石發(fā)電公司生產(chǎn)科副科長張華鋒和華強化工集團生產(chǎn)調(diào)度中心調(diào)度莊華程電話報告“2號鍋爐主蒸汽管道有泄漏，請求停爐”。葉錦華沒有趕到現(xiàn)場處置，沒有下達停爐措施消除隱患，沒有向分管領(lǐng)導(dǎo)報告。

　　8月11日14點20分左右，矸石發(fā)電公司設(shè)備科科員羅楊向華強化工集團設(shè)備動力部部長莊小云電話報告“2號鍋爐蒸汽母管有泄漏，請求派人協(xié)助處理”，莊小云安排華強化工集團設(shè)備部2名工程師到矸石發(fā)電公司集中控制室指導(dǎo)。

　　8月11日14點30分左右，葉錦華到辦公室向華強化工集團副總經(jīng)理趙鵬程報告“蒸汽管道泄漏，矸石發(fā)電公司要求停爐”后，兩人開始商量華強化工集團減電、減汽的應(yīng)對方案。

　　截至14時49分事故發(fā)生，華強化工集團和矸石發(fā)電公司無任何負責人發(fā)出停爐指令，2號鍋爐一直處于運行狀態(tài)。

　　8月11日14時49分，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴上的焊縫裂爆，導(dǎo)致高壓主蒸汽管道斷開，2號鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側(cè)的斷口噴出，3號鍋爐的高溫高壓蒸汽經(jīng)蒸汽母管從靠近汽機側(cè)的斷口噴出，高壓主蒸汽管道斷口形成10余米的錯位，造成除氧間、煤倉間8.0m至15.5m層區(qū)域的墻體、樓板部分破損，集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度530℃，9.5 MPa）瞬間沖擊集中控制室，造成重大人員傷亡、設(shè)備損毀。

　　事故發(fā)生4-5分鐘后，事故區(qū)域附近員工嚴宗斌開始連續(xù)手動關(guān)停2號鍋爐和3號鍋爐，耗時10分鐘左右，切斷了高壓主蒸汽管道蒸汽，外排了殘余蒸汽，避免了事故的擴大。

　　（二）事故信息報告情況

　　2016年8月11日14時51分，當陽市120接到矸石發(fā)電公司求救電話，迅速派救護車趕赴現(xiàn)場緊急搶救。隨即，當陽市消防大隊也接到了矸石發(fā)電公司事故報警，并迅速趕赴事故現(xiàn)場。

　　8月11日15時17分，當陽市衛(wèi)計局龔鮮接到當陽市人民醫(yī)院關(guān)于事故情況的電話后，迅速報告當陽市市長張世敏，張世敏市長立即指派副市長王全勝赴現(xiàn)場了解情況，并責成市安監(jiān)局劉超局長核實情況。

　　8月11日15時42分，經(jīng)現(xiàn)場核實確認事故后，當陽市政府和有關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場，進行前期應(yīng)急救援和處置。

　　8月11日16時06分，當陽市政府王勇向宜昌市政府進行了報告。宜昌市政府隨即向省政府進行了報告，并隨時調(diào)度現(xiàn)場情況。

　　8月11日16時42分，省政府向當陽市政府核實事故情況。

　　8月11日17時，當陽市政府向省政府報告了核實后的事故信息。

　　華強化工集團和矸石發(fā)電公司在事故發(fā)生后，未按規(guī)定向當?shù)匕脖O(jiān)部門報告事故相關(guān)信息。

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　　事故發(fā)生后，當陽市委市政府主要負責人迅速趕往事故現(xiàn)場進行處置，并報告省委省政府、宜昌市委市政府及省市有關(guān)職能部門。同時，要求矸石發(fā)電公司關(guān)閉熱電聯(lián)產(chǎn)項目所有裝置，關(guān)停了周邊關(guān)聯(lián)企業(yè)，嚴防次生災(zāi)害發(fā)生。當陽市公安、消防、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、安監(jiān)等部門人員迅速到達事故現(xiàn)場，設(shè)置現(xiàn)場警戒，全力搜尋和搶救傷亡人員。

　　按照李克強總理對事故救援工作所做的重要批示，時任省委書記李鴻忠，時任省委副書記、代省長王曉東，省委常委、省委秘書長付德輝，時任省委常委、宜昌市委書記黃楚平，時任副省長許克振等省市主要領(lǐng)導(dǎo)及部門負責同志接報后迅速趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)救援和處置工作。

　　當陽市迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，成立 “8.11”事故處置工作組，由市委書記擔任組長，市長和市委副書記擔任副組長。下設(shè)綜合組、醫(yī)療組、善后組、現(xiàn)場組等8個工作專班，對事故進行善后處置。目前，22名死者家屬均得到撫慰和補償，4名傷者得到全力救治，當陽市社會保持了穩(wěn)定。

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　　事故共造成26人傷亡，其中，21人當場死亡，1人經(jīng)搶救無效后死亡，死亡原因為高溫合并沖擊波損傷；4人重傷仍在醫(yī)院接受治療（見附件3）。事故共造成直接經(jīng)濟損失2313萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　安裝在2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴是質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴展，局部裂開出現(xiàn)蒸汽泄漏，形成事故隱患。相關(guān)人員未及時采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開面積擴大，剩余焊縫無法承受工作壓力造成管道斷裂爆開，大量高溫高壓蒸汽驟然沖向僅用普通玻璃進行隔斷的集中控制室以及其他區(qū)域，造成重大人員傷亡。

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　　1.造成事故的直接責任原因分析

　　調(diào)查表明，造成本次重大事故有以下四個環(huán)節(jié)的直接責任：

　?。?）采購、供應(yīng)的事故噴嘴是質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，產(chǎn)品質(zhì)量是肇事的最主要原因。

　　華強化工集團的設(shè)備采購負責人收受設(shè)備供應(yīng)商昂戈力公司的賄賂，對其相關(guān)資質(zhì)不進行審驗，對其生產(chǎn)能力不進行實地考察，對采購的產(chǎn)品不進行市場詢價，對產(chǎn)品的質(zhì)量不進行驗收把關(guān)，致使劣質(zhì)產(chǎn)品被安裝在高溫高壓管道上使用。

　　供應(yīng)商昂戈力公司在明知自身不具備生產(chǎn)高溫高壓設(shè)備資質(zhì)和條件的情況下，違法制造質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)事故噴嘴，并偽造產(chǎn)品檢測合格證。其生產(chǎn)的事故噴嘴，將管道本體斷開，人為在噴嘴兩端與管道斷口，增加了兩圈異種鋼焊縫進行焊接，焊縫最薄處有效厚度僅1-2mm，遠遠低于規(guī)范要求的21.2mm。且焊接接頭還存在未焊透、未熔合的情況，焊縫有效承載能力遠遠不能滿足高壓主蒸汽管道強度要求。

　?。?）發(fā)現(xiàn)事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時，企業(yè)沒有及時有效處置，是造成事故的最直接原因。

　　事故單位沒有把安全生產(chǎn)放在應(yīng)有位置，片面追求企業(yè)效益最大化，在矸石發(fā)電公司調(diào)試和試生產(chǎn)期間設(shè)備故障和事故隱患不斷，且不具備正常運行能力保障的情況下，仍然把矸石發(fā)電公司作為向華強化工集團供電和供熱的主要來源，并強制要求電廠必須保證連續(xù)穩(wěn)定供熱，不得擅自停爐。致使事故噴嘴出現(xiàn)持續(xù)泄露的重大事故隱患時，華強化工集團和矸石發(fā)電公司相關(guān)負責人均不敢輕易決定緊急停爐，使本來只要5分鐘左右，就可以實現(xiàn)減壓停爐的措施未能實施，最終隱患持續(xù)惡化，導(dǎo)致重大事故發(fā)生。

　?。?）廠房設(shè)計不符合標準規(guī)范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用。

　　熱電聯(lián)產(chǎn)項目設(shè)計沒有按照核準文件要求進行，不符合法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準要求，在對集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行布置設(shè)計時，沒有考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室違反規(guī)定設(shè)計使用普通玻璃隔斷，不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全功能，不能在事故發(fā)生后有效阻擋和承受高溫高壓蒸汽，為人員逃生爭取必要的時間。

　?。?）管道檢驗檢測沒有按標準規(guī)范進行，監(jiān)管缺失，放過了焊縫隱患。

　　事故噴嘴雖然是一種流量計，但也是高溫高壓蒸汽管道的一部分，具有壓力管道的全部功能。管道檢驗檢測機構(gòu)沒有執(zhí)行管道有關(guān)規(guī)定，對事故噴嘴既未進行液壓和氣壓等壓力試驗，也未進行“三代一”，即采用無損檢測、管道系統(tǒng)柔性分析和泄漏試驗代替壓力試驗，致使事故噴嘴的兩條焊縫未進行檢驗檢測，放過了重大事故隱患。

　　質(zhì)監(jiān)部門在進行特種設(shè)備監(jiān)管時，對事故噴嘴具備壓力管道全部功能這一特性視而不見，以事故噴嘴未列入特種設(shè)備目錄為由，機械執(zhí)行規(guī)范標準，對事故噴嘴不檢不管，監(jiān)管嚴重缺失。

　　2.造成事故的有關(guān)單位責任原因分析

　　（1）矸石發(fā)電公司。一是沒有按照省發(fā)改委對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目核準通知的要求建設(shè)，擅自變更項目核準內(nèi)容，批小建大。二是違規(guī)自行調(diào)試。在項目建設(shè)、調(diào)試、試生產(chǎn)期間屢次出現(xiàn)事故隱患，未能整改消除，沒有建立健全并落實隱患排查治理制度。三是生產(chǎn)管理存在嚴重漏洞，企業(yè)負責人嚴重失職。在事故噴嘴發(fā)生重大事故隱患的緊急情況下，矸石發(fā)電公司相關(guān)負責人沒有立即趕到現(xiàn)場處置，沒有緊急下令停爐，沒有及時向華強集團公司報告。四是安全管理工作缺失，安全生產(chǎn)責任制不落實；未按要求組織安全教育培訓，特種崗位作業(yè)人員無證上崗，對安全風險不能正確辨識；矸石發(fā)電公司管理人員和現(xiàn)場操作人員安全生產(chǎn)責任不明確、不落實，對重大事故隱患缺乏有效處置機制和能力。

　?。?）華強化工集團。一是沒有按照省發(fā)改委對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目核準通知的要求建設(shè)，擅自變更項目核準內(nèi)容，批小建大。沒有按照項目核準文件要求委托設(shè)計單位開展設(shè)計，且要求設(shè)計單位違反規(guī)定程序編制熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全設(shè)施設(shè)計專篇。二是設(shè)備采購管理嚴重失控。企業(yè)對干部監(jiān)督管理不力，設(shè)備采購相關(guān)負責人利用職務(wù)上的便利，與設(shè)備供應(yīng)商相互勾結(jié)、收受賄賂，導(dǎo)致質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品被采購進來，并被安裝在高溫高壓的管道上，直接導(dǎo)致發(fā)生事故。三是沒有按照有關(guān)規(guī)定委托有資質(zhì)的單位開展調(diào)試工作，擅自組織調(diào)試。在未進行鍋爐管道安全檢測驗收、未與供電公司簽訂并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議、未辦理調(diào)試質(zhì)量驗收以及資料完整歸檔的狀況下，擅自轉(zhuǎn)入試生產(chǎn)。四是通過對矸石發(fā)電公司實行“四統(tǒng)一”管理，剝奪其作為獨立法人應(yīng)具備的安全管理自主權(quán)，致使蒸汽管道在發(fā)生嚴重泄漏的情況下，矸石發(fā)電公司相關(guān)負責人要向華強化工集團請示報告，不敢輕易下達停爐的處置措施。五是相關(guān)負責人嚴重失職，對事故噴嘴發(fā)生重大事故隱患處置不力。華強化工集團相關(guān)負責人在接到事故噴嘴出現(xiàn)重大事故隱患的報告后，未趕到現(xiàn)場處置，未及時采取有效處置措施消除隱患，最終導(dǎo)致重大事故發(fā)生。六是安全管理工作缺失。安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對矸石發(fā)電公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，未按要求組織安全教育培訓，對特種作業(yè)人員無證上崗問題未予檢查糾正，以致相關(guān)管理人員、技術(shù)人員和現(xiàn)場操作人員對安全風險不能正確辨識、對事故隱患缺乏有效處置能力。

　?。?）昂戈力公司。采取行賄手段，與華強集團公司設(shè)備采購相關(guān)負責人相互勾結(jié)。在自身不具備高溫高壓設(shè)備生產(chǎn)資質(zhì)和生產(chǎn)條件的情況下，為華強集團公司提供質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，并謊稱經(jīng)過第三方檢測，提供虛假的產(chǎn)品合格證書。昂戈力公司制造供應(yīng)并被安裝在2號鍋爐主蒸汽管道上的事故噴嘴，在高溫高壓管道運行中焊縫缺陷產(chǎn)生裂口不斷擴大，導(dǎo)致管道斷裂爆開，造成重大人員傷亡，對事故發(fā)生負有責任。

　　（4）環(huán)能設(shè)計院。沒有按照省發(fā)改委項目核準文件要求開展設(shè)計，未嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行規(guī)范設(shè)計，在對集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行布置設(shè)計時，未考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室僅設(shè)計普通玻璃隔斷，未按照《小型火力發(fā)電廠設(shè)計規(guī)范》（GB50049-2011）、《火力發(fā)電施工圖設(shè)計文件內(nèi)容深度規(guī)定 第10部分 建筑》（DL-T5461.10- 2013）等規(guī)定對該隔斷提出隔熱、防火、抗沖擊等技術(shù)要求，致使其不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全性能，存在重大事故隱患，在遇上高溫高壓蒸汽噴射外泄時，失去防護作用，導(dǎo)致重大人員傷亡，對事故發(fā)生負有責任。該單位還違反規(guī)定程序編制出具熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全設(shè)施設(shè)計專篇。

　?。?）湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院宜昌分院。負有對特種設(shè)備進行法定檢驗檢測的職責。沒有依法履行職責，對事故噴嘴也是管道一部分的功能特性視而不見，未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責，未按《工業(yè)金屬管道工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50184-2011）的要求對管道進行試驗，僅以事故噴嘴未列入特種設(shè)備目錄為由，不對高溫高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴進行檢驗檢測。

　?。?）宜昌市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。負有對宜昌市行政區(qū)域內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的職責。沒有依法履行職責，對湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院宜昌分院履行特種設(shè)備檢驗檢測職責的監(jiān)督管理不到位，對事故企業(yè)這類使用高溫高壓特種設(shè)備的重點單位失管漏管，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正壓力管道特種人員無證上崗的違法違規(guī)行為。

　?。?）湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院。負有對省內(nèi)特種設(shè)備檢驗檢測、人員培訓考核的職責。作為湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局直屬事業(yè)單位，是經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的特種設(shè)備法定檢驗檢測機構(gòu)，是宜昌分院的上級單位。未履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理職責，對宜昌分院的履職管理和安全教育缺失，對宜昌分院未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責的問題失察。

　　（8）湖北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。負有對全省特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的職責。沒有依法履行職責，對宜昌市質(zhì)監(jiān)局、當陽市質(zhì)監(jiān)局未認真履行特種設(shè)備安全監(jiān)管職責的問題失察，對湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院及其宜昌分院未認真履行特種設(shè)備檢驗檢測法定職責的問題失察，對下級單位的履職管理和安全教育缺失，對全省高溫高壓管道安全監(jiān)管的組織指導(dǎo)不力。

　?。?）當陽市經(jīng)濟商務(wù)和信息化局。負有對當陽市行政區(qū)域內(nèi)電力事業(yè)的監(jiān)督管理職責。沒有依法履行職責，對事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，未督促事故單位及時排查消除事故隱患，在事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項目不具備并網(wǎng)運行條件的情況下，為其申報并網(wǎng)運行資格。

　?。?0）宜昌市經(jīng)濟和信息化委員會。負有對宜昌市行政區(qū)域內(nèi)電力事業(yè)的監(jiān)督管理職責。沒有依法履行職責，對當陽市經(jīng)濟商務(wù)和信息化局履行電力事業(yè)監(jiān)督管理職責指導(dǎo)、監(jiān)督不力，在事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項目不具備并網(wǎng)運行條件的情況下，為其申報并網(wǎng)運行資格。

　　（11）湖北省能源局。負有對省內(nèi)電力建設(shè)項目核準、監(jiān)督和管理職責。沒有依法履行職責，未認真貫徹落實國家電力建設(shè)項目監(jiān)督管理法規(guī)政策，未切實履行行業(yè)管理職能，沒有明確小型火電建設(shè)項目核準后的管理權(quán)限問題，導(dǎo)致小型火電建設(shè)項目存在監(jiān)管漏洞。對未按核準要求建設(shè)行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并責令整改。未按規(guī)定要求對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目現(xiàn)場核查就對其并網(wǎng)確認。

　?。?2）宜昌市發(fā)展和改革委員會。負有申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實省發(fā)改委項目核準文件中有關(guān)事項要求監(jiān)督管理不到位，僅將省發(fā)改委核準項目文件轉(zhuǎn)發(fā)當陽市發(fā)展和改革局，對能源項目在建設(shè)過程中不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查。對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目未按省發(fā)改委核準內(nèi)容建設(shè)的問題失察失管。

　　（13）當陽市發(fā)展和改革局。負有對申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實宜昌市發(fā)改委轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委項目核準文件中有關(guān)事項要求監(jiān)督管理不到位，對能源項目在建設(shè)過程中不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查。對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目未按省發(fā)改委核準內(nèi)容建設(shè)的問題失察失管。

　　（14）當陽市國土局。負有對本行政區(qū)域內(nèi)國有土地資源的監(jiān)管職責。沒有依法履行職責，在矸石發(fā)電公司申報事項不具備法定條件的情況下，違規(guī)為其辦理國土使用產(chǎn)權(quán)證。

　　（15）當陽市住建（規(guī)劃）局。負有對本行政區(qū)域內(nèi)城市建設(shè)規(guī)劃的監(jiān)管職責。沒有依法履行職責，在矸石發(fā)電公司申報事項不具備法定條件的情況下，違規(guī)為其辦理建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、施工許可證。