重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦 “9·27”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告
重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦
“9·27”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告
9月27日0時20分，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦井下二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記作出重要批示，韓正副總理、劉鶴副總理、王勇國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出批示。應(yīng)急部黨委書記黃明、國家煤監(jiān)局局長黃玉治進(jìn)行視頻指揮調(diào)度，國家煤監(jiān)局副局長宋元明率工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援處置工作。重慶市委、市政府堅決貫徹落實習(xí)近平總書記重要批示精神，陳敏爾書記、唐良智市長第一時間率有關(guān)市領(lǐng)導(dǎo)和市級有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場指揮救援，多次研究部署事故調(diào)查及加強(qiáng)全市安全穩(wěn)定相關(guān)工作。
依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，成立了重慶煤監(jiān)局為組長單位，市應(yīng)急局、市公安局、市國資委、市能源局、市總工會和綦江區(qū)政府為成員單位，并聘請有關(guān)專家參與的事故調(diào)查組，具體負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。重慶市紀(jì)委監(jiān)委成立了松藻煤礦“9·27”重大安全事故審查調(diào)查組，同步開展相關(guān)工作。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對事故單位處理及防范措施建議，重慶市紀(jì)委監(jiān)委提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理意見。
一、事故煤礦概況
(一)礦井基本情況
重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦(以下簡稱松藻煤礦)位于重慶市綦江區(qū)，隸屬于重慶市能源投資集團(tuán)有限公司(以下簡稱重慶能投集團(tuán))所屬重慶能投渝新能源有限公司(以下簡稱渝新能源公司)，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為國有?，F(xiàn)有員工1697人，核定生產(chǎn)能力110萬噸/年，2020年計劃生產(chǎn)原煤100萬噸，1—9月生產(chǎn)原煤78.65萬噸。事故發(fā)生前煤礦處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。
煤礦配備有黨委書記、礦長、黨委副書記、總工程師、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機(jī)電副礦長、經(jīng)營副礦長，配備了生產(chǎn)、技術(shù)、安全、通風(fēng)、抽采、機(jī)電、地測副總工程師。設(shè)置有生產(chǎn)技術(shù)科、安全監(jiān)察科、通風(fēng)科(下設(shè)防突組)、瓦斯抽采科、地質(zhì)測量科、機(jī)電運(yùn)輸科、調(diào)度室等7個安全生產(chǎn)科室，設(shè)有5個采煤隊、5個掘進(jìn)隊、機(jī)電一隊、機(jī)電二隊、運(yùn)輸隊、通風(fēng)隊、抽采隊、準(zhǔn)備隊等16個基層連隊，制定了各職能科室和基層連隊負(fù)責(zé)人崗位責(zé)任制，明確了安全生產(chǎn)工作職責(zé)。
(三)礦井開采條件
松藻煤礦井田面積14.8612 k㎡，開采K1、K2b、K3b煤層，傾角20°—40°，屬無煙煤。K1平均煤厚0.97m、K2b平均煤厚0.56m、K3b平均煤厚2.49m;現(xiàn)有可采儲量3946萬噸，剩余服務(wù)年限25.6年;礦井為煤與瓦斯突出礦井，2019年測定礦井相對瓦斯涌出量64.42m/t、絕對瓦斯涌出量122.94m/min;開采煤層為自燃煤層，煤塵無爆炸危險性。
(四)開拓部署及生產(chǎn)系統(tǒng)現(xiàn)狀
礦井開拓方式為平硐斜井混合開拓，各水平主要巷道布置在K1煤層以下茅口巖層中，通過階段巷道、石門依次進(jìn)入各煤層，布置采區(qū)和工作面。礦井共劃分3個水平：一水平+335m、二水平+100m、三水平–300m。目前，一水平及二水平一采區(qū)已回采完畢，生產(chǎn)區(qū)域集中在二水平二采區(qū)及三水平。礦井布置有5個綜采工作面，分別為二水平二采區(qū)2324-1工作面、三水平一采區(qū)3311N工作面和3213S工作面、三水平二采區(qū)3222S工作面、三水平三采區(qū)3231S工作面。
礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式，通風(fēng)方法為抽出式，總進(jìn)風(fēng)量20890m/min、總回風(fēng)量21698m/min?，F(xiàn)有4個進(jìn)風(fēng)井和2個回風(fēng)井。采用三級排水系統(tǒng)。原煤采用帶式輸送機(jī)連續(xù)化運(yùn)輸，通過采面運(yùn)輸巷、各區(qū)段巷、大傾角運(yùn)煤上山到二水平運(yùn)煤大巷，經(jīng)主斜井、棧橋至地面煤倉。矸石采用串車提升。礦井安裝有KJ90X型煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KJ69N型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。礦井壓風(fēng)自救系統(tǒng)供風(fēng)取自地面和三水平壓風(fēng)機(jī)房。調(diào)度總機(jī)為510門KTJ113型調(diào)度交換機(jī)，其中地面50門、井下460門。
二、事故區(qū)域情況
(一)事故地點情況
事故地點位于二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山，該上山斜長919m、傾角28°、斷面12.032㎡。服務(wù)于三水平一、二、三采區(qū)，具體有3222S采煤工作面、3231S采煤工作面、3311N采煤工作面、3213S采煤工作面、3233N運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、3312N回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、3312N運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面。
該運(yùn)煤上山安裝焦作市科瑞森機(jī)械制造有限公司生產(chǎn)的DTC100/35/2450S型膠帶輸送機(jī)(適用于30°以下的大傾角巷道，符合設(shè)計規(guī)范)，使用沈陽沈橋膠帶制造有限公司生產(chǎn)的ST/S 2500-1000×(8+7.2+8)型號鋼絲繩芯阻燃花紋輸送帶。
該輸送機(jī)卸載滾筒下方安設(shè)有堆煤傳感器、上方安設(shè)有灑水裝置，沿線安設(shè)有語音通訊信號裝置、拉線急停閉鎖裝置，機(jī)頭和機(jī)尾等處安設(shè)有跑偏傳感器，驅(qū)動滾筒下風(fēng)側(cè)10m處安設(shè)有煙霧傳感器，驅(qū)動滾筒、改向滾筒及盤式制動器安設(shè)有溫度傳感器，驅(qū)動滾筒上方安設(shè)有電動閥灑水裝置，驅(qū)動滾筒附近安設(shè)有速度傳感器，+5m煤倉受煤點處安設(shè)有撕裂保護(hù)，機(jī)尾張緊小車上方安設(shè)有張緊力下降限位保護(hù)。
經(jīng)專家分析，煙霧傳感器未報警的原因為傳感器的通訊線纜在達(dá)到報警值之前被高溫氣流燒壞，或者在事故前已經(jīng)失效。其它保護(hù)裝置在火災(zāi)中燒毀，不能查證在事故中是否發(fā)揮作用。
(二)現(xiàn)場勘查情況
1.通風(fēng)構(gòu)筑物破壞情況。二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山回風(fēng)與+175m進(jìn)風(fēng)大巷聯(lián)絡(luò)巷安設(shè)兩道金屬骨架木質(zhì)風(fēng)門，兩道風(fēng)門間距19m。第一道風(fēng)門高和寬均為2.5m，距+175m進(jìn)風(fēng)大巷2m，風(fēng)門完好，未見過火痕跡，被火風(fēng)壓沖開后緊貼巷壁;第二道風(fēng)門位于二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山回風(fēng)30m處，燒毀僅剩金屬骨架。二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山回風(fēng)控風(fēng)墻過火痕跡明顯，墻體受損。二號大傾角膠帶輸送機(jī)控制硐室與+100m轉(zhuǎn)運(yùn)膠帶聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門材質(zhì)為金屬鐵皮，距+100m轉(zhuǎn)運(yùn)膠帶5m，風(fēng)門高3.1m，寬2.7m，風(fēng)門上方開有1.5m(寬)×0.4m(高)風(fēng)窗，風(fēng)流反向后進(jìn)入+100m轉(zhuǎn)運(yùn)膠帶并向+100m茅口巷方向運(yùn)移至N3運(yùn)煤上山，導(dǎo)致該處膠帶司機(jī)遇難。
2.二號大傾角膠帶、控制硐室、+100m轉(zhuǎn)運(yùn)膠帶巷及+5m給煤機(jī)燒毀情況。機(jī)頭硐室處膠帶燃燒只剩下鋼絲繩，膠帶燒完(鋼絲裸露、斷開);+5m聯(lián)絡(luò)巷上方18m處膠帶接頭斷開，膠帶燒完(鋼絲裸露、斷開);主動滾筒包覆層炭化，膠帶機(jī)頭硐室機(jī)油桶完好，大傾角膠帶巷線纜表面橡套燒失，露出鎧裝層，灑水裝置燒毀;+100m轉(zhuǎn)運(yùn)膠帶巷膠帶燒毀100余m，僅見膠帶鋼架。
3.二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山控制系統(tǒng)燒毀情況。帶式輸送機(jī)驅(qū)動硐室內(nèi)綜合保護(hù)控制器等裝置全部燒毀;帶式輸送機(jī)煙霧傳感器、溫度傳感器、防撕裂傳感器、防打滑傳感器、防跑偏傳感器、堆煤傳感器、輸送機(jī)灑水裝置、語音信號通信裝置、拉線急停閉鎖裝置、斷帶抓捕裝置、輸送機(jī)視頻攝像頭、驅(qū)動滾筒灑水裝置等均被燒毀;驅(qū)動硐室內(nèi)電源開關(guān)電纜表面碳化;輸送機(jī)鋼絲繩芯在線檢測儀燒毀。
4.事故區(qū)域管線及CO傳感器燒毀情況。+175mN1#石門處電纜線盒燒毀;2324-1采煤工作面進(jìn)風(fēng)安裝有風(fēng)速風(fēng)向傳感器、高低濃度甲烷傳感器、一氧化碳傳感器，傳感器因工作面停電而停止運(yùn)行，未見損壞;二號大傾角膠帶巷與+5m主要進(jìn)風(fēng)巷交叉口煙熏痕跡明顯，監(jiān)控線纜燃燒炭化痕跡明顯。
5.二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山起火點及附近情況。–75m聯(lián)絡(luò)巷上方25m回程托輥處線纜未見明顯過火，回程膠帶鋼絲繩斷裂、燃燒痕跡明顯;火源點膠帶燃燒痕跡分界線明顯，火源點上方膠帶擋煤護(hù)板(膠帶板)燃燒痕跡分界線明顯;原躲身硐室(膠帶側(cè))2.5m(長)×1.8m(高)×2m(深)，未見可燃物;現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)起火點位于–75m聯(lián)絡(luò)巷上方25m，附近有4根回程托輥卡死，其中3根被磨穿的回程托輥中2根內(nèi)部沉積粉煤，1根內(nèi)部無積塵、無水、無渣(內(nèi)部積塵被燒失，確認(rèn)為起火點)，另1根上表面有被磨平情況?；爻掏休佉?guī)格尺寸為：133×1150，管徑133mm，壁厚4mm，材質(zhì)為20#鋼管;–75m聯(lián)絡(luò)巷到+5m聯(lián)絡(luò)巷區(qū)間大傾角運(yùn)煤上山內(nèi)膠帶輸送機(jī)巷幫和膠帶下方，大量煤矸堆積;起火點回程托輥上方5m處為上、下行膠帶斷開位置，斷開位置以上行膠帶燃燒后僅剩鋼絲繩，上、下行膠帶鋼絲繩斷口明顯;上行膠帶斷落后，下端掉到–150m聯(lián)絡(luò)巷附近擠壓堆積，下方膠帶未燃燒;下行膠帶掉落到–75m聯(lián)絡(luò)巷位置以下，下段下行膠帶未燃燒;起火點回程托輥內(nèi)側(cè)鋼絲繩橡套有明顯小缺口，該處正對一躲避硐室，硐室內(nèi)可燃雜物均無燃燒、過火痕跡，該處以上5m內(nèi)燃燒過火情況明顯存在分界痕跡。
6.事故區(qū)域壓風(fēng)自救系統(tǒng)及壓縮氧自救器情況。+175m進(jìn)風(fēng)大巷N2#副石門至2324-1采煤工作面膠帶運(yùn)輸巷機(jī)頭為2324-1采煤工作面進(jìn)風(fēng)及膠帶運(yùn)輸，現(xiàn)場未見燃燒痕跡，該工作面及石門區(qū)域每隔50m安設(shè)一組壓風(fēng)自救裝置，每組5或6個，其中一組裝置中兩個呼吸器管路扭接無壓風(fēng)，其余呼吸器能正常使用;2324-1采煤工作面進(jìn)風(fēng)石門發(fā)現(xiàn)5臺ZYX45隔絕式壓縮氧自救器已使用，4臺未打開使用;現(xiàn)場未見N3運(yùn)煤上山燃燒痕跡，安設(shè)有壓風(fēng)自救裝置，+100m轉(zhuǎn)運(yùn)膠帶巷風(fēng)流反向后進(jìn)入+100m茅口巷運(yùn)移至N3運(yùn)煤上山導(dǎo)致該處膠帶司機(jī)遇難。
7.其他情況。二號大傾角膠帶巷–75m—–225m段未見燃燒痕跡，僅見底板部分浮煤浮矸，機(jī)尾堆積下滑的未著火膠帶磨損痕跡明顯，膠帶巷浮煤浮矸堆積，–75—+5m段尤其突出;–225m機(jī)尾段未見燃燒痕跡，僅見底板部分浮煤浮矸;膠帶因斷裂下滑至機(jī)尾，導(dǎo)致機(jī)尾座下滑10余m;現(xiàn)場可見膠帶磨損痕跡。
(三)輸送機(jī)膠帶情況
經(jīng)查《產(chǎn)品買賣合同》，該運(yùn)煤上山使用沈陽沈橋膠帶制造有限公司生產(chǎn)的ST/S 2500–1000×(8+7.2+8)型號鋼絲繩芯阻燃花紋輸送帶，煤礦安全標(biāo)志證書編號MIB070213，有效期為2015年6月30日至2020年6月30日。該膠帶于2018年7月27日購買，于2019年1月5日投入使用，至事故發(fā)生時已使用20個月。
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組在事故現(xiàn)場對二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山–75m以下未燃燒的部分裁取2份樣本，委托國家煤礦防塵通風(fēng)安全產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心鑒定膠帶的合格性能。其中一份樣本檢驗報告(No. DF20206401)結(jié)果為“滾筒摩擦試驗”不合格，另一份樣本檢驗報告(No. DF20206402)結(jié)果為“滾筒摩擦試驗”“酒精噴燈燃燒試驗”不合格。
(四)事故區(qū)域概況
事故受災(zāi)區(qū)域及波及范圍主要包括2324-1采煤工作面、二采區(qū)N3#運(yùn)煤上山、三水平二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山、三水平三采區(qū)+5mS邊界石門及+5m主要進(jìn)風(fēng)巷、三水平二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山+5m煤倉、–75m煤倉、–150m煤倉及聯(lián)絡(luò)巷。
事故死亡人員主要為2324-1采煤工作面作業(yè)人員。該采面開采K3b煤層，屬于被保護(hù)層工作面，位于二水平二采區(qū)+175m至+240m區(qū)段的N2#下座石門至N4#石門之間，走向長度572m，傾斜長度133—141m，平均138m，煤層傾角33—35°，平均34°，煤厚2.0—3.3m，平均2.5m。該工作面具有獨立的通風(fēng)系統(tǒng)，全負(fù)壓U型通風(fēng)，安設(shè)有CH和CO傳感器，在進(jìn)風(fēng)巷安設(shè)有6組壓風(fēng)自救器。自2019年11月開始回采，至2020年9月26日，工作面回風(fēng)巷剩余65m、運(yùn)輸巷剩余42m。事故當(dāng)班(2020年9月26日22時至27日6時)，2324-1采煤工作面出勤18人，9月26日21時入井。該班值班隊干高林平、跟班隊干林洪軍和白朝海，主要工作是割煤、調(diào)整工作面支架。
三、煤礦上級公司情況
(一)重慶能投集團(tuán)
重慶能投集團(tuán)由原重慶煤炭(集團(tuán))有限公司、重慶市建設(shè)投資公司、重慶燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司，于2007年整合組建而成，是集能源投資、開發(fā)、建設(shè)、運(yùn)營、服務(wù)為一體的大型市屬國有重點企業(yè)。
集團(tuán)公司設(shè)有董事長、總經(jīng)理、監(jiān)事會主席、副總經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)、工會主席、紀(jì)委書記等10名領(lǐng)導(dǎo)班子成員，其中安全副總經(jīng)理1名，分管安全和科技工作;配備有2名副總工程師，1名分管安全工作，1名分管科技工作;設(shè)置了安全監(jiān)督管理部，定員10名、在崗10人，負(fù)責(zé)集團(tuán)安全監(jiān)督管理和科技信息化管理工作。集團(tuán)公司下設(shè)渝新能源公司、商貿(mào)有限公司等15家子、分公司。
(二)渝新能源公司
1.公司由來。2017年9月7日，重慶市國有企業(yè)和完善基本經(jīng)濟(jì)制度專項改革小組第7次全體會議審議通過了重慶能投集團(tuán)《深化改革轉(zhuǎn)型發(fā)展方案》。2017年12月28日，重慶市國資委《關(guān)于同意設(shè)立重慶能投渝新能源有限公司的批復(fù)》(渝國資〔2017〕687號)批準(zhǔn)重慶能投集團(tuán)設(shè)立渝新能源公司。
2.公司性質(zhì)及所屬企業(yè)。渝新能源公司是一家國有法人獨資公司，注冊資本30億元，是集煤炭、電力生產(chǎn)和銷售為一體的新型綜合能源企業(yè)，現(xiàn)有清潔能源公司、松藻電力公司、售電公司和12個生產(chǎn)煤礦(含松藻煤礦)等25家生產(chǎn)經(jīng)營單位。煤炭產(chǎn)能1030萬噸/年。
3.公司持證情況。2017年12月28日取得營業(yè)執(zhí)照，營業(yè)期限2017年12月28日至永久，法定代表人楊祖洪，企業(yè)統(tǒng)一信用代碼91500222MA5YPXJC27。2018年5月18日取得安全生產(chǎn)許可證，編號(渝)MK安許證字〔2018〕1800001。
4.公司機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備。公司配備了董事長、總經(jīng)理、監(jiān)事會主席、紀(jì)委書記、工會主席和副總經(jīng)理等共10名領(lǐng)導(dǎo)班子成員，設(shè)置了綜合辦公室、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)械動力部、安全監(jiān)督管理部等17個機(jī)關(guān)工作機(jī)構(gòu)，下設(shè)3個片區(qū)安全管理中心。
(三)松藻安全管理中心
1.中心的由來和職能職責(zé)定位。松藻安全管理中心前身為2018年1月設(shè)立的松藻管理中心。2020年1月，變更為松藻安全管理中心(以下簡稱松藻中心)。所轄范圍內(nèi)的煤礦有松藻煤礦、打通一礦、石壕煤礦、渝陽煤礦、逢春煤礦5對礦井，核定生產(chǎn)能力共計650萬噸/年。2020年3月，渝新能源公司印發(fā)的《關(guān)于安全管理中心授權(quán)定位、所轄范圍及職能職責(zé)的通知》(渝新能源發(fā)〔2020〕159號)明確，松藻中心經(jīng)渝新能源公司授權(quán)，作為公司派駐的區(qū)域性安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，代表公司行使安全監(jiān)管職能職責(zé)，是公司內(nèi)部對轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管的主體，對本轄區(qū)煤礦安全負(fù)監(jiān)管責(zé)任。
2.中心的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備。中心現(xiàn)有在編人員26人，下設(shè)3個處，其中：綜合處7人，主要負(fù)責(zé)督促所轄煤礦安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、基礎(chǔ)資料管理、應(yīng)急救援、安全培訓(xùn)、綜合辦公等;監(jiān)管一處7人，負(fù)責(zé)采掘頂板、機(jī)電運(yùn)輸、雨季“三防”安全監(jiān)管;監(jiān)管二處8人，負(fù)責(zé)“一通三防”、地測防治水安全監(jiān)管。
四、事故發(fā)生、報告、搶險救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
9月27日夜班，礦井374人入井，安全副礦長陳治昆下井帶班。事故當(dāng)班，機(jī)電一隊安排桂煥學(xué)等7人在二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山–150m至–75m段安裝溜槽、清理浮煤，鄧小彬負(fù)責(zé)二號大傾角膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)。事故當(dāng)班井下其它主要作業(yè)地點有：2324-1、3231S、3222S、3213S等4個采煤工作面割煤作業(yè)，3311S采煤工作面安裝作業(yè)，3311N采煤工作面施工錨網(wǎng)梁索、補(bǔ)設(shè)擋矸網(wǎng)等預(yù)處理作業(yè);五六區(qū)主要回風(fēng)巷、三號人行下山上平巷等11個地點掘進(jìn)作業(yè);3223N運(yùn)巷9#鉆場、3232N風(fēng)巷3#鉆場等8個地點施工瓦斯抽采鉆孔作業(yè)。
9月26日22時34分，二號大傾角膠帶開機(jī)運(yùn)行。27日0時19分，二號大傾角膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工鄧小彬(在事故中死亡)發(fā)現(xiàn)膠帶存在問題(電話錄音中未說明具體問題)，電話通知地面集控中心值班員張娜停止二區(qū)大傾角膠帶運(yùn)行。0時20分，向機(jī)電一隊值班副隊長王安偉電話報告二號大傾角運(yùn)煤上山下方正在冒煙，將前去查看。0時21分，通風(fēng)調(diào)度值班員孫春苗聽見安全監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出報警語音，發(fā)現(xiàn)+5m煤倉上口CO超限達(dá)154ppm并快速上升至1000ppm，即向礦調(diào)度值班員余吉斌報告，余吉斌隨即電話通知集控中心值班員張娜停止大傾角膠帶輸送機(jī)運(yùn)行(此前已停機(jī))。其看見監(jiān)控+5m轉(zhuǎn)載點視頻呈白霧狀，立即電話詢問在+5m煤倉上口附近檢修采煤二隊(3231S采面)液壓泵的司機(jī)曹東。曹東目視有黑色煙霧從+5m煤倉涌出至3231S采煤工作面，同時聽見+5m煤倉上口的CO傳感器持續(xù)報警，便在電話中告知“CO超標(biāo)”后中斷通話，立即打電話通知采煤二隊(3231S采面)撤人，但由于采煤二隊電話無人接聽，遂用語音信號機(jī)通知工作面撤人。此后，井下工人桂煥學(xué)在–150m電話匯報二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山中上部有明火，余吉斌安排其迅速聯(lián)絡(luò)跟班隊干撤人，同時向值班調(diào)度長梁邦彬報告了事故情況。梁邦彬接到電話報告后，立即趕到調(diào)度室指揮余吉斌通知井下所有區(qū)域撤人，并依次向值班礦領(lǐng)導(dǎo)張澤、機(jī)電副礦長邱伍清、礦長李其綱等人電話報告事故情況。余吉斌向梁邦彬報告事故后，電話通知距離采煤二隊3231S采面最近的液壓泵司機(jī)曹東迅速通知撤人，但由于電話已無人接聽，遂撥打采煤二隊工作面電話，此時正在回風(fēng)巷的工人張波接到電話后迅速和工友撤離。余吉斌向井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳治昆電話報告事故后，連續(xù)撥打采煤三隊(2324-1工作面)電話，但由于一直無人接聽，遂緊急通知采煤三隊地面值班人員電話通知工作面撤人，隨后相繼通知井下其它區(qū)域撤人，并召請松藻礦山救護(hù)大隊到礦救援。0時40分至1時，礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人先后趕到調(diào)度室，成立了事故救援指揮部，啟動應(yīng)急救援預(yù)案，清點井下人員，準(zhǔn)備井下人車等應(yīng)急救援工作。截至9月27日10時15分，事故當(dāng)班入井的374人中358人陸續(xù)從5號進(jìn)風(fēng)井、+335m主平硐出井;截至13時51分，16名遇難者全部運(yùn)送至地面。
(二)事故報告經(jīng)過
松藻煤礦于1時09 分向松藻安全管理中心、1時20分向渝新能源公司報告事故情況，于5時20分向渝南監(jiān)察分局、5時28分向綦江區(qū)應(yīng)急局報告事故情況。
渝新能源公司于3時10分向重慶能投集團(tuán)、于4時41分向重慶煤礦安監(jiān)局報告事故情況。重慶能投集團(tuán)于4時51分分別向重慶煤礦安監(jiān)局和市應(yīng)急局、于5時06分向市國資委、于6時23分向市委、市政府報告事故情況。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第二章第九條：“單位負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告”的要求，松藻煤礦沒有在規(guī)定時限內(nèi)報告事故。
(三)搶險救援情況
2020年9月27日1時05分，渝新能源公司松藻礦山救護(hù)大隊值班員唐誼接到松藻煤礦調(diào)度員余吉斌的事故召請電話，松藻大隊大隊長穆安彬立即帶領(lǐng)3個救護(hù)小隊23名指戰(zhàn)員趕赴松藻煤礦。1時30分，第一批3個小隊入井偵查搜救;2時40分，在+5m進(jìn)風(fēng)巷2#人行上山吊掛人車處發(fā)現(xiàn)7名遇險人員，救護(hù)隊員立即開展緊急救治，并于4時10分將傷員搬運(yùn)出井。隨后，救援指揮部組織松藻、南桐礦山救護(hù)大隊共15個小隊分三批先后入井到達(dá)–75 m 標(biāo)高二號大傾角皮帶運(yùn)煤上山及相鄰區(qū)域，從下往上開展滅火搜救, 先后搜救、組織撤離78人安全出井。7時35分，成功關(guān)閉+175m茅口巷與2#大傾角運(yùn)煤上山聯(lián)絡(luò)巷的風(fēng)門，在+175m茅口巷偵查發(fā)現(xiàn)3名遇難人員;8時05分，在+175m茅口巷膠帶輸送機(jī)機(jī)頭以南發(fā)現(xiàn)1名遇難人員;其后在+175m茅口巷2#石門皮帶巷發(fā)現(xiàn)10名遇難人員和1名遇險人員，遇險人員于10時15分運(yùn)送出井。12時30分，在二號大傾角膠帶上山+5m至+80m段搜尋到1名遇難人員;12時42分，在二區(qū)+100mN3#皮帶上山機(jī)頭處搜尋到1名遇難人員。至此，所有被困人員全部搜尋完畢。13時51分，救護(hù)隊將遇難的16名礦工全部運(yùn)送出井，事故現(xiàn)場搶險救援工作結(jié)束。
此次事故救援共出動松藻和南桐2支救護(hù)大隊共18個小隊、130名救護(hù)指戰(zhàn)員，經(jīng)過12小時46分全力滅火、救援，共搜救和組織撤離遇險人員86名，搜救遇難人員16名。
(四)事故傷亡情況
經(jīng)調(diào)查核實，事故共造成16人死亡、42人受傷。根據(jù)2020年10月17日重慶市綦江區(qū)公安局物證鑒定所出具的《鑒定書》〔綦公鑒(病理)〔2020〕0034〕，死者鄧小彬尸體符合生前燒死，其他15名人員尸體符合一氧化碳中毒死亡。
(五)善后處理情況
事故發(fā)生后，截至2020年10月6日，16名遇難礦工善后事宜已全部處理完畢;受傷人員中38人已出院、住院4人病情平穩(wěn)，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。
五、事故原因和性質(zhì)
(一)事故直接原因
松藻煤礦二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點–63.3m標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤;磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點燃回程托輥破口內(nèi)積存粉煤;膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行，緊急停機(jī)后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢增強(qiáng)，引起膠帶和煤混合燃燒;火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。
(二)事故間接原因
1.礦井重生產(chǎn)輕安全。松藻煤礦二號大傾角膠帶于2019年1月更換投入使用，該皮帶實際使用了1年零8個月就磨損嚴(yán)重，該皮帶承擔(dān)礦井4個回采工作面的煤炭運(yùn)輸任務(wù)，為不影響礦井正常生產(chǎn)，該礦計劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換。2020年9月2日，機(jī)電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向煤礦機(jī)電副礦長、機(jī)電副總工程師、機(jī)電運(yùn)輸科科長等相關(guān)人員書面報告了二號大傾角膠帶巷浮煤多，回程托輥、上托架損壞變形嚴(yán)重等問題和隱患，但相關(guān)人員并未立即回復(fù)。9月3日，機(jī)電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦長反映相關(guān)問題和隱患后，機(jī)電一隊隊長和支部書記又當(dāng)面向機(jī)電副礦長、礦長報告了上述問題和隱患。9月5日，煤礦礦長召集機(jī)電副礦長等到二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山召開現(xiàn)場會，決定對二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山進(jìn)行整治，但要求整治工作不能影響膠帶運(yùn)煤;9月6日，機(jī)電副礦長再次到現(xiàn)場召開會議，研究落實整改工作。但礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識缺失、重生產(chǎn)輕安全，均未實施停產(chǎn)整治，致使膠帶機(jī)巷隱患未徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.礦井安全管理混亂。二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚日常維護(hù)不及時，變形損壞，導(dǎo)致皮帶運(yùn)行中灑煤嚴(yán)重，又未及時清理，造成皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死回程托輥，少數(shù)回程托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴(yán)重的皮帶與卡死的回程托輥滑動摩擦起火;松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務(wù)保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時發(fā)現(xiàn)消除隱患，致使皮帶長時間“帶病”運(yùn)行。應(yīng)急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查，壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結(jié)等情況，1組壓風(fēng)自救裝置供氣管路有積水;已使用的12臺壓縮氧自救器中，1臺開關(guān)損壞，3臺漏氣，2臺壓力表損壞。
3.松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實。安全風(fēng)險分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機(jī)膠帶火災(zāi)風(fēng)險進(jìn)行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強(qiáng)，今年以來，松藻中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運(yùn)煤上山檢查。渝新能源公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機(jī)斷帶事故后，公司在事故通報中要求中心將鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)納入督查范圍，但中心未按公司通報要求對二號大傾角運(yùn)煤上山鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)進(jìn)行檢查。
4.渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和安全管理中心管理職責(zé)不清晰，權(quán)責(zé)不統(tǒng)一，造成安全責(zé)任不落實。近年來事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未采取有效措施加強(qiáng)和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作。機(jī)運(yùn)安全管理制度不完善，未認(rèn)真督促煤礦全面開展隱患排查治理，致使膠帶輸送機(jī)浮煤矸堆積、托輥損壞、膠帶磨損嚴(yán)重等隱患未及時消除。公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機(jī)斷帶、斷軸事故后，雖然下發(fā)了事故通報，但未舉一反三全面排查整治膠帶輸送機(jī)事故隱患。
5.重慶能投集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位。集團(tuán)對煤礦安全實行四級管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實層層弱化;近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未按集團(tuán)規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會，未認(rèn)真分析解決安全生產(chǎn)被動局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾;對渝新能源公司煤礦安全工作疏于管理，對近年來發(fā)生的重傷或者重大非傷亡及以上事故未按照集團(tuán)規(guī)定對二級公司進(jìn)行通報問責(zé)。經(jīng)營指標(biāo)下達(dá)不合理，礦井生產(chǎn)頭面多。
6.帶式輸送機(jī)使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品;重慶能投集團(tuán)物資有限責(zé)任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價和交貨驗收違規(guī)等問題。
7.屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團(tuán)吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不夠全面，推動煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
對于在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和國有企業(yè)公職人員履職方面的問題，已移交重慶市紀(jì)委監(jiān)委松藻煤礦“9·27”重大安全事故審查調(diào)查組。對于有關(guān)人員的黨紀(jì)政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由重慶市紀(jì)委監(jiān)委提出;涉嫌刑事犯罪人員，由重慶市紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)處理。對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。松藻煤礦安全生產(chǎn)管理混亂，隱患排查治理不到位，重生產(chǎn)輕安全，造成16人死亡、42人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元的重大事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十六條第(二)項、第十八條第(三)項的規(guī)定，建議對松藻煤礦罰款300萬元，對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。對事故遲報違法行為，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，建議對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(一)項、第(六)項和第三條的規(guī)定，建議將松藻煤礦及其主要負(fù)責(zé)人納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。
對膠帶質(zhì)量不合格問題，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第二十六條規(guī)定，已移送公安機(jī)關(guān)立案處理。
七、對事故防范措施的建議
(一)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念。各產(chǎn)煤區(qū)縣黨委、政府及有關(guān)部門、煤礦企業(yè)要結(jié)合當(dāng)前煤礦安全工作的嚴(yán)峻形勢和突出問題，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，深刻吸取松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念。認(rèn)真落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善體制機(jī)制，確保煤礦安全責(zé)任落實到位。要正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，履職盡責(zé)。切實強(qiáng)化國有煤礦企業(yè)政治擔(dān)當(dāng)和責(zé)任意識，始終把礦工生命安全放在首位，深刻認(rèn)識煤礦安全生產(chǎn)工作的艱巨性復(fù)雜性緊迫性，不斷提升煤礦安全保障能力。對全市煤礦礦級領(lǐng)導(dǎo)開展安全履職大培訓(xùn)大考核，對考核不合格的按規(guī)定取消任職資格。
(二)扎實推進(jìn)煤礦安全專項整治三年行動，努力從根本上消除安全隱患。各產(chǎn)煤區(qū)縣黨委、政府要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識，切實加強(qiáng)對煤礦安全專項整治三年行動的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)和督促指導(dǎo)，以推動煤礦安全高質(zhì)量發(fā)展為主線，持續(xù)推進(jìn)煤礦安全治理體系和治理能力現(xiàn)代化。有關(guān)部門要加強(qiáng)檢查指導(dǎo)和督促，對重點地區(qū)、重點企業(yè)“開小灶”重點督導(dǎo)，努力解決本地區(qū)、本部門的突出和共性問題。持續(xù)深化源頭治理、系統(tǒng)治理和綜合治理，有效化解重大安全風(fēng)險。煤礦企業(yè)要以“從根本上消除事故隱患”為目標(biāo)，聚焦思想理念、責(zé)任落實、規(guī)范管理、基礎(chǔ)提升、風(fēng)險防控、災(zāi)害治理等重點難點和系統(tǒng)性、深層次問題持續(xù)攻堅發(fā)力，對單對責(zé)、對標(biāo)對表扎實推進(jìn)整改落實，不斷提升煤礦本質(zhì)安全水平。
(三)全面落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實強(qiáng)化煤礦安全管理工作。堅持法治思維，建立“職責(zé)清晰、層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)”的全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，健全完善“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任運(yùn)行機(jī)制。切實強(qiáng)化煤礦安全風(fēng)險防控，深入開展隱患排查治理，做到全覆蓋、無盲區(qū)。持續(xù)推進(jìn)煤礦“一優(yōu)三減”和“四化”建設(shè)，單一煤層開采及45萬噸/年以下煤礦工作面不超過2個，多煤層開采及45萬噸/年以上煤礦工作面不超過3個。加大職工培訓(xùn)和人才培養(yǎng)力度，強(qiáng)化應(yīng)急處置預(yù)案演練，不斷加強(qiáng)煤礦安全基礎(chǔ)工作。持續(xù)深化煤礦瓦斯、水害、自然發(fā)火等重大災(zāi)害治理，堅決防范遏制煤礦重特大事故。
(四)嚴(yán)格機(jī)電運(yùn)輸管理，提升安全保障水平。健全完善機(jī)電運(yùn)輸管理制度，嚴(yán)把設(shè)備采購、入井檢測、安裝驗收和運(yùn)行管理關(guān)口。加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備檢修維護(hù)、日常保養(yǎng)、定期巡檢、調(diào)校試驗和隱患排查治理，嚴(yán)防設(shè)備“帶病”運(yùn)行。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化動態(tài)達(dá)標(biāo)，改善現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境。對大傾角皮帶運(yùn)輸從設(shè)計源頭完善安全防護(hù)裝置和設(shè)施，確保符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。對長距離、大傾角皮帶運(yùn)輸加密布置煙霧、溫度、CO等監(jiān)控預(yù)警裝置，提高安全保障水平。
(五)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，進(jìn)一步提升監(jiān)管監(jiān)察效能。牢固樹立法治意識，嚴(yán)格履行法定職責(zé)。改進(jìn)工作作風(fēng)，完善監(jiān)管方式，提高執(zhí)法能力，在推進(jìn)嚴(yán)格、精準(zhǔn)執(zhí)法上下功夫。緊盯企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人和安全管理人員等“關(guān)鍵少數(shù)”，通過現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題，深挖細(xì)查隱患背后存在的深層次問題，綜合運(yùn)用約談通報、經(jīng)濟(jì)處罰、停產(chǎn)整頓、征信體系、聯(lián)合懲戒、“黑名單”管理、舉報查處及獎勵等措施，加大行政處罰和追責(zé)問責(zé)力度，增強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法威懾力。召開煤礦事故警示教育會，扎實開展以案警示、以案促改工作。持續(xù)推動煤礦落后產(chǎn)能淘汰退出，推進(jìn)煤礦高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。