2017年1月4日4時(shí)許，吉林省通化市輝南縣聚德康安老院發(fā)生較大火災(zāi)事故。國務(wù)委員王勇，國家安監(jiān)總局黨組書記、局長楊煥寧，省委書記巴音朝魯、代省長劉國中、副省長隋忠誠、副省長胡家福等領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要批示，要求做好事故處置、善后處理等工作，查明火災(zāi)原因、嚴(yán)肅追究責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)安全工作。省公安、安監(jiān)、民政等部門陸續(xù)派出工作組趕赴輝南，指導(dǎo)相關(guān)工作。市委書記金育輝、代市長劉化文、副市長田錫軍、副市長孫景龍等領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急救援和善后處置工作。通化市公安、安監(jiān)、民政、消防等部門第一時(shí)間成立工作組趕赴現(xiàn)場，迅速貫徹落實(shí)國家、省、市各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重要批示精神和有關(guān)工作要求，指導(dǎo)、協(xié)助輝南縣政府做好事故救援和善后處理等工作。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，通化市政府于1月6日成立輝南縣聚德康安老院“1·04” 較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，組長由市政府副市長孫景龍擔(dān)任，成員由市安監(jiān)、公安、監(jiān)察、總工會(huì)、民政、消防等部門有關(guān)人員組成，并邀請(qǐng)通化市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等具體情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

　　調(diào)查認(rèn)定，輝南縣聚德康安老院“1·04”火災(zāi)事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位情況

　　1.單位概況。聚德康安老院位于輝南縣朝陽鎮(zhèn)富強(qiáng)街五委二組西前進(jìn)街與電信胡同交匯東行100米處，負(fù)責(zé)人為邢春玲、劉翠霞，系二人共同出資成立的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，自2013年3月1日開始經(jīng)營。事故發(fā)生時(shí)，該養(yǎng)老院居住39名老人(一層7人、二層17人、三層15人)，全部是行動(dòng)不便或者失去自理能力的人員。

　　2.資質(zhì)情況。聚德康安老院除衛(wèi)生和食品手續(xù)外，未取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》等相關(guān)證照。

　　3.建筑情況。聚德康安老院建筑結(jié)構(gòu)為磚混，共三層，建筑高度9米，耐火等級(jí)為二級(jí)，建筑面積480平方米，設(shè)有室內(nèi)樓梯一部、室外樓梯一部。共有房間12間，每層4間，發(fā)生火災(zāi)事故的房間為二樓東側(cè)第一個(gè)房間，室內(nèi)用石膏板和木質(zhì)骨架做隔斷，房門為木門，外樓梯與樓連接部設(shè)有防火門。該養(yǎng)老院設(shè)有煙霧報(bào)警器，每個(gè)房間均設(shè)有煙霧傳感器和1個(gè)消防水桶(40到50斤水)，樓道口設(shè)有應(yīng)急燈和安全指示牌(2015年7月安裝)。每個(gè)樓層配備兩個(gè)8公斤ABC干粉滅火器。

　　(二)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2017年1月4日凌晨3時(shí)55分，該養(yǎng)老院值班負(fù)責(zé)人邢春玲、護(hù)工王嫚聽到火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警控制器報(bào)警后，便起床一同從一樓開始尋找火源，二人趕到二樓后，發(fā)現(xiàn)東側(cè)第一個(gè)房間內(nèi)西北角床下著火，邢春玲將該床上老人于英奎抱到西南角的床邊地上后，到一樓將總電源關(guān)閉，此時(shí)王嫚與隨后趕到的護(hù)工紀(jì)俊蘭、葉叢義、翟春鳳一起參與救火。邢春玲返回火災(zāi)現(xiàn)場途中，拿起一、二樓中間的兩個(gè)滅火器參與滅火，并讓王嫚和紀(jì)俊蘭把養(yǎng)老院的其他4個(gè)滅火器都拿來滅火，6個(gè)滅火器用完后火勢仍未得到有效控制，在此期間，邢春玲讓王嫚撥打電話報(bào)警。4時(shí)15分，輝南縣消防大隊(duì)趕到事故現(xiàn)場。

　　發(fā)生火災(zāi)事故的房間內(nèi)共有7名老人，每張床下都有尿不濕、尿墊等可燃物，其中6張床上有充氣氣墊，24小時(shí)通電，十分鐘自動(dòng)充氣一次，電取自墻上的電源插座。當(dāng)晚有1名負(fù)責(zé)人和4名護(hù)工值班。

　　(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　過火面積約28.44平方米，事故造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失213.452萬元。

　　二、事故直接原因

　　起火原因系聚德康安老院2層?xùn)|側(cè)第一個(gè)房間西北角床鋪下方(由南向北數(shù)第二張床鋪)墻壁電源插座與充氣氣墊插頭接觸故障引燃周圍可燃物。認(rèn)定的依據(jù)有四個(gè)方面：

　　(一)排除人為縱火。依據(jù)輝南縣公安局出具的排除人為縱火的情況說明，排除人為縱火。

　　(二)排除遺留火種。養(yǎng)老院護(hù)理員1月3日晚離開起火房間后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場遺留火種，現(xiàn)場煙熏程度較輕，且安裝有感煙探頭，無陰燃起火情況?，F(xiàn)場內(nèi)無香爐等用火設(shè)備。因此排除遺留火種可能。

　　(三)排除內(nèi)部人員用火。經(jīng)查，養(yǎng)老院對(duì)打火機(jī)、火柴進(jìn)行集中管理，起火房間內(nèi)人員無火種、火源，因此排除內(nèi)部人員用火可能。

　　(四)認(rèn)定為電氣故障引起火災(zāi)。經(jīng)公安部沈陽火災(zāi)物證中心鑒定，起火點(diǎn)充氣氣墊插頭和插座簧片熔痕均為電熱作用熔痕，沿該插座向上形成了V字形過煙過火痕跡，插座下方墻壁有炸裂脫落痕跡，上面還有插座外殼熔化粘連物，室內(nèi)其他插座周圍無此痕跡。由此認(rèn)定起火點(diǎn)充氣氣墊插頭與電源插座電氣故障，引燃床下可燃物。

　　三、事故應(yīng)急救援處置情況

　　(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　1月4日4時(shí)10分，輝南縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，立即派出4輛水罐消防車、1輛搶險(xiǎn)救援車、18名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場，同時(shí)報(bào)告縣公安局指揮中心，縣公安局指揮中心立即指揮轄區(qū)派出所和巡、特警大隊(duì)出動(dòng)警力趕往現(xiàn)場進(jìn)行處置。

　　事故發(fā)生后，輝南縣委書記張繼順、縣長李長久、副縣長車明輝等縣領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，組織民政、公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)等部門開展滅火救援工作，并及時(shí)向上級(jí)黨委、政府和有關(guān)部門報(bào)告事故情況。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　4時(shí)15分，縣消防大隊(duì)趕到現(xiàn)場，立即對(duì)現(xiàn)場火情進(jìn)行偵查，發(fā)現(xiàn)起火點(diǎn)位于二樓東側(cè)第一個(gè)房間，火勢正處于猛烈燃燒階段，39名老人全部被困于各樓層房間內(nèi)。指揮部立即成立3個(gè)搜救組，2個(gè)滅火組同時(shí)展開搜救、滅火工作。4時(shí)27分，明火被撲滅，經(jīng)現(xiàn)場搜救確認(rèn)，起火房間內(nèi)7名老人不幸遇難，其余房間32名老人成功獲救?？h衛(wèi)計(jì)委緊急調(diào)配12輛救護(hù)車、31名醫(yī)護(hù)人員，將營救出的32名老人全部轉(zhuǎn)移至縣醫(yī)院。

　　(三)善后處理情況。

　　按照國家和省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志的批示精神和工作要求，輝南縣委、縣政府全力做好善后處理工作。

　　對(duì)于獲救的32名老人，縣委、縣政府將其轉(zhuǎn)移到縣醫(yī)院后，分別安排到5個(gè)診療區(qū)。經(jīng)全面檢查，32名老人身體狀況平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定，無人因火災(zāi)受傷或營救造成二次傷害。至1月10日，32名獲救老人已全部由家屬接回自主安置。

　　對(duì)于7名遇難老人，縣委、縣政府立即成立了事故應(yīng)急處理工作組，由專人全力做好家屬情緒撫慰、善后處置溝通協(xié)調(diào)等工作。1月8日，7名遇難者遺體全部火化，善后處理工作結(jié)束。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　(一)事故單位存在的主要問題

　　聚德康安老院是事故發(fā)生的主體責(zé)任單位。邢春玲、劉翠霞為事故單位的主要負(fù)責(zé)人。

　　1.非法經(jīng)營。該養(yǎng)老院自2013年3月1日開始經(jīng)營，一直未取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》等相關(guān)證照。違反《老年人權(quán)益保障法》第四十四條“設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向縣級(jí)以上人民政府民政部門申請(qǐng)行政許可”、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》(民政部令第48號(hào))第十四條“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得許可并依法登記。未獲得許可和依法登記前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取費(fèi)用、收住老年人”等法律法規(guī)。

　　2.安全管理混亂。該養(yǎng)老院多數(shù)床位下方，堆放尿不濕、紙尿褲等可燃物，存在大量安全隱患。起火部位的床上有被褥和防褥瘡氣墊(工作時(shí)充滿壓縮空氣)等物品，附近存有尿不濕、紙尿褲、衣物、紙殼箱、涼席等大量可燃物，是火災(zāi)迅速蔓延、造成大量人員死亡的主要原因。違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”等法律法規(guī)。

　　3.安全培訓(xùn)不到位。該養(yǎng)老院工作人員不能熟練操作使用火災(zāi)報(bào)警控制器，聽到火災(zāi)報(bào)警控制器報(bào)警后，無法根據(jù)顯示的“點(diǎn)位”準(zhǔn)確判斷出起火房間，值班負(fù)責(zé)人和工作人員逐個(gè)樓層、逐個(gè)房間尋找起火部位，耽誤了疏散救人和撲救火災(zāi)的最佳時(shí)機(jī)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”等法律法規(guī)。

　　4.未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練。該養(yǎng)老院消防安全制度不健全，消防安全教育只停留在口頭上，沒有制定應(yīng)急預(yù)案，未開展過應(yīng)急演練。發(fā)現(xiàn)起火房間后，未在第一時(shí)間正確救援、組織疏散。違反《安全生產(chǎn)法》第七十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，與所在地縣級(jí)以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案相銜接，并定期組織演練”、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》(公安部令第61號(hào))第四十條“消防安全重點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)按照滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，至少每半年進(jìn)行一次演練，并結(jié)合實(shí)際，不斷完善預(yù)案。其他單位應(yīng)當(dāng)結(jié)合本單位實(shí)際，參照制定相應(yīng)的應(yīng)急方案，至少每年組織一次演練”等法律法規(guī)。

　　5.護(hù)理人員嚴(yán)重不足?！都质∶褶k養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第十五條規(guī)定，“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的每名工作人員護(hù)理不能自理的老人不得超過3人”。該養(yǎng)老院居住的39名老人，全部行動(dòng)不便或不能自理，但該養(yǎng)老院實(shí)有工作人員7名(含2名負(fù)責(zé)人)，與規(guī)定不符。養(yǎng)老院當(dāng)晚值班人員5人(4女1男)，火災(zāi)發(fā)生后，組織疏散救人能力不強(qiáng)。

　　6.房間內(nèi)居住老人過多?！都质○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可實(shí)施辦法》第六條規(guī)定，“老年人單人間居室使用面積不小于10平方米，雙人間不小于16平方米，三人以上居室每張床位的使用面積不小于6平方米”。該養(yǎng)老院起火房間面積約為28平方米，擺放8張床位，居住7名失能老人，人員密度嚴(yán)重超出規(guī)定。

　　(二)輝南縣政府及有關(guān)部門存在的主要問題

　　1.輝南縣民政局未正確履行部門監(jiān)管職責(zé)。《安全生產(chǎn)法》第六十條規(guī)定“對(duì)未依法取得批準(zhǔn)或者驗(yàn)收合格的單位擅自從事有關(guān)活動(dòng)的，負(fù)責(zé)行政審批的部門發(fā)現(xiàn)或者接到舉報(bào)后應(yīng)當(dāng)立即予以取締，并依法予以處理”，《老年人權(quán)益保障法》第七十八條規(guī)定“未經(jīng)許可設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，由縣級(jí)以上人民政府民政部門責(zé)令改正;符合法律、法規(guī)規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件的，依法補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù);逾期達(dá)不到法定條件的，責(zé)令停辦并妥善安置收住的老年人”。輝南縣民政局未按照規(guī)定及時(shí)采取有效措施，對(duì)非法經(jīng)營的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)予以整改、取締。在多次到聚德康安老院進(jìn)行檢查過程中，沒有采取有效措施督促該養(yǎng)老院及時(shí)整改隱患。

　　2.輝南縣社區(qū)管理服務(wù)中心未正確履行屬地監(jiān)管職責(zé)。未嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第八條“鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及街道辦事處、開發(fā)區(qū)管理機(jī)構(gòu)等地方人民政府的派出機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級(jí)人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)”。輝南縣社區(qū)管理服務(wù)中心在本單位受朝陽鎮(zhèn)政府委托對(duì)城區(qū)經(jīng)營性單位實(shí)施安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、日常監(jiān)管工作中，貫徹落實(shí)國家有關(guān)法規(guī)政策不力，對(duì)聚德康安老院的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管。

　　3.輝南縣朝陽鎮(zhèn)政府未正確履行屬地監(jiān)管職責(zé)。未嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第八條“鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及街道辦事處、開發(fā)區(qū)管理機(jī)構(gòu)等地方人民政府的派出機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級(jí)人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)”。朝陽鎮(zhèn)政府對(duì)社區(qū)管理服務(wù)中心受委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作監(jiān)督管理不力，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務(wù)中心存在的失控漏管問題。

　　4.輝南縣公安局富興派出所未正確履行專業(yè)監(jiān)管職責(zé)。未嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第六十二條第三款“對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患，應(yīng)當(dāng)責(zé)令立即排除”、《消防法》第六十條“單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，責(zé)令改正，處五千元以上五萬元以下罰款”第七款“對(duì)火災(zāi)隱患經(jīng)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)通知后不及時(shí)采取措施消除的”等法律法規(guī)。富興派出所在發(fā)現(xiàn)聚德康安老院存在消防安全隱患問題后，未督促該養(yǎng)老院進(jìn)行有效整改，未按規(guī)定對(duì)該養(yǎng)老院進(jìn)行處罰。

　　5.輝南縣消防大隊(duì)未正確履行督促指導(dǎo)職責(zé)。未嚴(yán)格執(zhí)行《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部令第107號(hào))第四條“上級(jí)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)實(shí)施消防監(jiān)督檢查的情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與公安派出所共同做好轄區(qū)消防監(jiān)督工作，并對(duì)公安派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作進(jìn)行指導(dǎo)，定期對(duì)公安派出所民警進(jìn)行消防監(jiān)督業(yè)務(wù)培訓(xùn)”?？h消防大隊(duì)對(duì)富興派出所履行培訓(xùn)指導(dǎo)職責(zé)后，未進(jìn)一步指導(dǎo)、督促落實(shí)。

　　6.輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局未正確履行綜合監(jiān)管職責(zé)。對(duì)本級(jí)政府有關(guān)部門和下級(jí)政府未嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)的問題沒有及時(shí)督促、糾正，未正確履行指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、巡查考核等綜合監(jiān)管職責(zé)。

　　7.輝南縣委、縣政府對(duì)有關(guān)單位未正確履行職責(zé)的問題失察。未及時(shí)研究、有效解決轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)非法經(jīng)營的突出問題，未有效督促各有關(guān)單位嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任、履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

　　根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依法對(duì)輝南縣聚德康安老院予以取締，2名養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人已由司法機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。同時(shí)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，擬對(duì)26名責(zé)任人員分別采取由司法機(jī)關(guān)處理、給予黨政紀(jì)處分、問責(zé)等方式進(jìn)行處理，其中建議由司法機(jī)關(guān)處理2人、建議給予黨政紀(jì)處分20人、建議實(shí)施問責(zé)4人。

　　(一)事故單位追究刑事責(zé)任(2人)

　　1.邢春玲，輝南縣聚德康安老院負(fù)責(zé)人。無視國家法律法規(guī)，在未依法取得行政審批的情況下，與劉翠霞共同非法經(jīng)營養(yǎng)老院，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批準(zhǔn)逮捕。

　　2.劉翠霞，輝南縣聚德康安老院負(fù)責(zé)人。無視國家法律法規(guī)，在未依法取得行政審批的情況下，與邢春玲共同非法經(jīng)營養(yǎng)老院，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批準(zhǔn)逮捕。

　　(二)建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理(2人)

　　3.馬麗紅，輝南縣民政局保障救濟(jì)科科長，負(fù)責(zé)保障救濟(jì)科全面工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)。在多次對(duì)聚德康安老院等非法經(jīng)營、不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全檢查中，沒有按照規(guī)定落實(shí)整改、取締措施，沒有及時(shí)采取有效措施督促該養(yǎng)老院整改安全隱患，負(fù)直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　4.姜立仁，任輝南縣民政局副局長，分管保障救濟(jì)科(該科負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可的發(fā)放和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)。未按照規(guī)定及時(shí)采取有效措施，對(duì)非法經(jīng)營的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)予以整改、取締，在多次帶隊(duì)到聚德康安老院進(jìn)行檢查過程中，沒有采取有效措施督促該養(yǎng)老院及時(shí)整改安全隱患，工作流于形式，負(fù)直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　(三)建議給予黨政紀(jì)處分(20人)

　　輝南縣民政局(3人)

　　5.邱俊植，輝南縣民政局保障救濟(jì)科副科長，負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全監(jiān)督檢查工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策不力，未采取有效措施加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)聚德康安老院等非法經(jīng)營、不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，沒有及時(shí)采取整改、取締措施，負(fù)直接責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

　　6.佟麗帥，輝南縣民政局社會(huì)事務(wù)科科長，聚德康安老院安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任人。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策不力，雖對(duì)聚德康安老院進(jìn)行了相應(yīng)的安全監(jiān)管，但未有效督促該養(yǎng)老院做好安全隱患整改工作，負(fù)直接責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　7.石巖，輝南縣民政局黨委書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策不力，未采取有效措施加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全監(jiān)管，對(duì)聚德康安老院等非法經(jīng)營、不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，沒有及時(shí)采取整改、取締措施，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、免去其局長職務(wù)。

　　輝南縣社區(qū)管理服務(wù)中心(1人)

　　8.初麗紅，輝南縣社區(qū)管理服務(wù)中心黨委副書記、主任(正科級(jí))。在本單位受朝陽鎮(zhèn)政府委托對(duì)城區(qū)經(jīng)營性單位實(shí)施安全監(jiān)管、督促整改隱患工作中，貫徹落實(shí)國家有關(guān)法規(guī)政策不力，對(duì)聚德康安老院的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、免去其社區(qū)管理服務(wù)中心主任職務(wù)。

　　輝南縣朝陽鎮(zhèn)黨委、政府(3人)

　　9.高強(qiáng)，輝南縣朝陽鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。未正確履行職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)社區(qū)管理服務(wù)中心受鎮(zhèn)政府委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、管理不力，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務(wù)中心存在的失控漏管問題，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　10.王輝宇，輝南縣朝陽鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作負(fù)總責(zé)，未正確履行職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)社區(qū)管理服務(wù)中心受鎮(zhèn)政府委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)監(jiān)督管理不力，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務(wù)中心存在的失控漏管問題，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　11.馮彥勝，輝南縣朝陽鎮(zhèn)黨委書記。未正確履行職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)社區(qū)管理服務(wù)中心受鎮(zhèn)政府委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)監(jiān)督管理不力，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務(wù)中心存在的失控漏管問題，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、免去其書記職務(wù)。

　　輝南縣公安局(5人)

　　12.徐建國，輝南縣公安局富興派出所民警，負(fù)責(zé)聚德康安老院消防安全管理工作。在發(fā)現(xiàn)該養(yǎng)老院存在消防安全隱患問題后，未依據(jù)相關(guān)規(guī)定向所領(lǐng)導(dǎo)提出處罰建議，工作玩忽職守，負(fù)直接責(zé)任，建議給予行政撤職處分。

　　13.趙福剛，輝南縣公安局富興派出所副所長，負(fù)責(zé)富興派出所基層消防管理工作。在發(fā)現(xiàn)聚德康安老院存在消防安全隱患問題后，沒有督促民警對(duì)問題進(jìn)行整改并處罰到位，負(fù)直接責(zé)任，建議給予行政撤職處分。

　　14.張峰， 輝南縣公安局富興派出所所長，負(fù)責(zé)派出所全面工作。未協(xié)調(diào)好相關(guān)部門和指導(dǎo)好本單位督促該養(yǎng)老院對(duì)隱患進(jìn)行整改，未按相關(guān)規(guī)定對(duì)該安老院進(jìn)行處罰，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分、免去其所長職務(wù)。

　　15.楊萬寶，輝南縣公安局戶政管理大隊(duì)大隊(duì)長，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)派出所消防安全管理工作。未采取有力措施指導(dǎo)富興派出所督促聚德康安老院整改消防安全隱患，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。

　　16.袁龍，輝南縣公安局政工監(jiān)督室主任，分管戶政管理大隊(duì)、協(xié)調(diào)消防大隊(duì)工作。未有效監(jiān)督下級(jí)部門督促聚德康安老院整改消防安全隱患，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。

　　輝南縣消防大隊(duì)(2人)

　　17.敖云燦，輝南縣消防大隊(duì)監(jiān)督員(專業(yè)技術(shù)11級(jí))。在負(fù)責(zé)對(duì)富興派出所進(jìn)行消防監(jiān)督業(yè)務(wù)指導(dǎo)期間，工作失職，建議給予記大過處分。

　　18.單志剛，輝南縣消防大隊(duì)大隊(duì)長(副團(tuán)職)，負(fù)責(zé)全縣日常消防監(jiān)督管理工作。指導(dǎo)轄區(qū)派出所開展消防監(jiān)督工作不力，對(duì)監(jiān)督員履行崗位職責(zé)情況檢查督促不力，建議給予記過處分、免去大隊(duì)長職務(wù)。

　　輝南縣政府(2人)

　　19.郭曉曼，輝南縣政府副縣長，分管民政工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不力，對(duì)分管部門及有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)問題失察，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　20.車明輝，輝南縣政府副縣長、縣公安局局長，負(fù)責(zé)公安局全面工作。對(duì)分管部門及有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)問題失察，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

　　通化市消防支隊(duì)(2人)

　　21.吳剛，通化市消防支隊(duì)防火監(jiān)督處處長(副團(tuán)職)，負(fù)責(zé)全市日常消防監(jiān)督管理工作。對(duì)輝南縣消防大隊(duì)工作指導(dǎo)不力，監(jiān)督失職失察，建議給予記過處分。

　　22.申勁松，通化市消防支隊(duì)副支隊(duì)長(副團(tuán)職)，分管防火監(jiān)督工作。對(duì)輝南縣消防大隊(duì)工作監(jiān)督失職失察，建議給予嚴(yán)重警告處分。

　　通化市公安局(2人)

　　23.張志剛，通化市公安局戶政管理支隊(duì)支隊(duì)長，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全市派出所消防安全管理工作。未正確履行職責(zé)，對(duì)輝南縣公安局承擔(dān)的消防安全工作指導(dǎo)檢查、督促整改不力，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

　　24.李濤，通化市公安局副局長，分管戶政管理支隊(duì)、協(xié)調(diào)消防支隊(duì)工作。未正確履行職責(zé)，對(duì)輝南縣公安局承擔(dān)的消防安全工作指導(dǎo)檢查、督促整改不力，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　(四)建議實(shí)施問責(zé)(4人)

　　輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(3人)

　　25.陳思洋，輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行業(yè)安全監(jiān)督管理科副科長(事業(yè)編制)，負(fù)責(zé)該科具體工作。未正確履行指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、巡查考核等綜合監(jiān)管職責(zé)，負(fù)間接責(zé)任，建議實(shí)施行政問責(zé)、給予誡勉談話。

　　26.杜旭，輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行業(yè)安全監(jiān)督管理科科長(事業(yè)編制)，負(fù)責(zé)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未正確履行指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、巡查考核等綜合監(jiān)管職責(zé)，負(fù)間接責(zé)任，建議實(shí)施行政問責(zé)、給予誡勉談話。

　　27.王晶，輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長，分管行業(yè)安全監(jiān)督管理科工作。對(duì)分管科室未正確履行綜合監(jiān)管職責(zé)問題失察，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議實(shí)施行政問責(zé)、給予批評(píng)教育。

　　輝南縣政府(1人)

　　28.黃雄杰，2012年8月至2016年6月任輝南縣政府副縣長，分管政法、民政等工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不力，對(duì)分管部門及有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)問題失察，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在事故發(fā)生時(shí)已調(diào)任輝南縣委常委、政法委書記職務(wù)，建議實(shí)施問責(zé)、給予誡勉談話。

　　(五)其他建議

　　1.輝南縣委向通化市委做出深刻檢查，由通化市紀(jì)委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)約談輝南縣委主要領(lǐng)導(dǎo)，要求從“1·04”事故中深刻吸取教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)工作中落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　2.輝南縣人民政府向通化市人民政府做出深刻檢查，由通化市人民政府主要負(fù)責(zé)同志約談輝南縣人民政府主要負(fù)責(zé)同志，責(zé)成其本人做出書面檢查，要求從“1?04”事故中深刻吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　3.按照干部管理權(quán)限，對(duì)擬實(shí)施問責(zé)及做出組織處理的干部，由市縣兩級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)按照干部管理權(quán)限，依據(jù)相關(guān)規(guī)定分級(jí)辦理。對(duì)事故負(fù)有失職責(zé)任的消防部門相關(guān)人員，由其上級(jí)黨委依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處理。

　　4.對(duì)2名由司法機(jī)關(guān)依法處理的責(zé)任人員，由輝南縣紀(jì)委監(jiān)察局跟蹤掌握情況，待司法機(jī)關(guān)做出處理結(jié)論后，依紀(jì)依法追究黨政紀(jì)責(zé)任。

　　六、事故主要教訓(xùn)

　　(一)涉事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)。聚德康安老院非法經(jīng)營，不落實(shí)主體責(zé)任，無視安全風(fēng)險(xiǎn)、房間內(nèi)存放大量可燃物，未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理、應(yīng)急預(yù)案編制及演練等工作。

　　(二)有關(guān)部門依法行政意識(shí)不強(qiáng)、執(zhí)法不嚴(yán)。對(duì)于長期非法經(jīng)營的聚德康安老院沒有依法采取整改、取締措施，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒有依法處罰。

　　(三)屬地監(jiān)管職責(zé)未有效落實(shí)。安全發(fā)展理念不牢固，安全生產(chǎn)工作不細(xì)致，對(duì)聚德康安老院屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮，對(duì)存在大量安全隱患的問題督促整改不力。

　　七、事故防范措施和建議

　　(一)把安全生產(chǎn)擺在更加突出的位置。各地、各有關(guān)部門要嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，以“安全生產(chǎn)責(zé)任深化年”活動(dòng)為契機(jī)，細(xì)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化督查、檢查、抽查、考核等措施，全面落實(shí)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)好主體責(zé)任。

　　(二)始終保持打非治違的高壓態(tài)勢。各地、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)到非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)行為的嚴(yán)重危害，組織力量對(duì)本地、本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行全面排查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的非法違法行為，要采取果斷措施、依法嚴(yán)厲打擊。要構(gòu)建常態(tài)化機(jī)制，鞏固打非治違成果，避免出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。

　　(三)全面強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。各地、各有關(guān)部門要厘清各自的安全監(jiān)管職責(zé)，細(xì)化工作措施、程序和制度，科學(xué)制定檢查計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行。要加大落實(shí)力度，督促監(jiān)管人員履職盡責(zé)，實(shí)現(xiàn)對(duì)本地、本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的有力、有效監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

　　(四)廣泛開展安全生產(chǎn)宣傳教育。各地、各有關(guān)部門要開展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，不斷提升社會(huì)各界的安全意識(shí)和防范能力。要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位開展有針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，科學(xué)制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練，不斷提升負(fù)責(zé)人、管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)能力。