2019年4月13日下午，大亞灣西區(qū)世亮花園項(xiàng)目發(fā)生一起死亡1人事故。

根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會立即成立了“4˙13”事故調(diào)查小組。區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局、群團(tuán)工作部、西區(qū)街道辦等部門人員組成，同時(shí)聘請有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況

1.項(xiàng)目名稱及許可情況：世亮花園（9、12、14-17、19棟、地下室、南區(qū)架空服務(wù)空間及幼兒園）。該項(xiàng)目于2017年6月19日辦理了《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》；2017年11月18日辦理了《建筑工程施工許可證》。

2.項(xiàng)目建設(shè)單位:惠州市銀河系實(shí)業(yè)有限公司：《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼9144130055362135XN；有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨(dú)資）；住所：惠州大亞灣西區(qū)科技工業(yè)園西A大道；法人代表：黃大偉；注冊資本：人民幣捌仟萬元；成立日期：2010年4月2日；經(jīng)營范圍：投資經(jīng)營酒店（具體項(xiàng)目另行審批）；房地產(chǎn)開發(fā)（憑資質(zhì)證書經(jīng)營）；零售及租賃；多功能寫字樓、公寓、住宅、商鋪；物業(yè)管理（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）施工單位

四川國中建設(shè)工程建設(shè)有限公司（以下簡稱國中建設(shè)公司）是由四川華豐毅豪建設(shè)工程有限公司變更而成。統(tǒng)一社會信用代碼為91510000MA61Y0T84L；住所：成都市青羊區(qū)鼓樓南街117號A（棟）17層E號；法定代表人：范繼光，經(jīng)營范圍：建筑工程、建筑幕墻工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、園林綠化工程、土石方服務(wù)工程、以及消防設(shè)施工程等依法批準(zhǔn)項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。

該公司于2017年10月18日與惠州市銀河系實(shí)業(yè)有限公司簽訂《廣東省建設(shè)工程標(biāo)準(zhǔn)施工合同》。項(xiàng)目經(jīng)理：董志鵬。

（三）監(jiān)理單位

深圳市眾望工程管理有限公司（以下簡稱眾望公司），法定代表人：龍飛勇 ；有限責(zé)任公司；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：440301103476140，住所：深圳市福田區(qū)振華路8號設(shè)計(jì)大廈626室。經(jīng)營范圍：工程項(xiàng)目管理；（不含限制項(xiàng)目）；一般工業(yè)與民用建筑建設(shè)監(jiān)理；建設(shè)項(xiàng)目咨詢服務(wù)（不含國家限制項(xiàng)目）；招標(biāo)代理乙級（須取得《工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格證書》后方可經(jīng)營）；自有物業(yè)租賃。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

1.墜落位置

經(jīng)現(xiàn)場勘查和詢問參與救援人員，當(dāng)事人何剛墜落位置位于19棟樓南側(cè)地下室頂板上方，地下室底板已支模，但未綁扎鋼筋和澆搗混凝土，模板上有大量血跡，該位置距樓南側(cè)邊緣直線距離約6.2m，距樓東側(cè)邊緣直線距離約13.5m（見圖一）。當(dāng)事人何剛為外架班輔助雜工，其作業(yè)點(diǎn)位于項(xiàng)目19棟南側(cè)18層。目前該棟樓處于外墻施工階段，外架拆除工作分段進(jìn)行，18層以上外架已拆除,建筑物外側(cè)臨邊懸空；自西向東第二戶南面陽臺左側(cè)外架上堆有拆下后碼放好的鋼管，陽臺內(nèi)側(cè)堆有扣件，無臨時(shí)用電、用水等設(shè)施；該處下方（17層）外架未拆除,架體外側(cè)掛有安全網(wǎng)；通過墜落位置及作業(yè)環(huán)境，技術(shù)組推定19棟南側(cè)18層自西向東第二戶南面陽臺前側(cè)外架位置為當(dāng)事人下墜位置。 

2.墜落高度：當(dāng)事人何剛自18層墜落，垂直下墜高度為56m。

 （二）事故經(jīng)過、救援處置情況：

1.事故發(fā)生經(jīng)過

“世亮花園”項(xiàng)目19棟共31層高99.45m，事故發(fā)生前主體及外墻已施工完畢，正處于外架拆除階段。

2019年4月9日，項(xiàng)目監(jiān)理單位對16層至19層外墻相關(guān)工程驗(yàn)收合格后，施工單位現(xiàn)場片區(qū)負(fù)責(zé)人盧義安排外架班組對19棟相應(yīng)樓層外架進(jìn)行拆除，具體工作安排由外架班組長李勇剛根據(jù)實(shí)際情況確定。拆架前，盧義對拆架班組所有人員進(jìn)行了安全教育交底。

2019年4月13日，李勇剛組織班組人員開始拆除作業(yè)。當(dāng)天早上，李勇剛對班組作業(yè)人員進(jìn)行了班前教育。隨后，李勇剛對人員作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行了分工：外架工戴鋒和戴祥潤進(jìn)行架體拆除作業(yè)，雜工何剛（當(dāng)事人）作為輔助工整理拆下的材料。

2019年4月13日下午13時(shí)，外架工戴鋒、戴祥潤和雜工何剛開始對19棟18層外架進(jìn)行拆除作業(yè)。拆除期間，監(jiān)理單位有進(jìn)行巡視，未發(fā)現(xiàn)異常；現(xiàn)場片區(qū)負(fù)責(zé)人盧義分別于下午15時(shí)、16時(shí)對拆除作業(yè)層進(jìn)行了巡視，未發(fā)現(xiàn)異常，巡視時(shí)外架工戴鋒、戴祥潤和雜工何剛正在作業(yè)，均有佩戴安全帽、安全帶。

4月13日下午17:20時(shí)左右，外架工戴鋒和戴祥潤在19棟18層北側(cè)（塔吊附近）拆除外架架體，雜工何剛在19棟18層南側(cè)清理已經(jīng)拆除下來的鋼管、扣件、安全網(wǎng)等材料。

4月13日下午17：30時(shí)左右，何剛在下班清理作業(yè)工具時(shí)，不慎墜落至19棟南側(cè)地下室頂板上。此時(shí)，正在19棟地下室頂板南側(cè)進(jìn)行支模作業(yè)的木工嚴(yán)亞軍，突然聽到“砰”地一聲，轉(zhuǎn)身看到在其身后大概二十米處的地方有一名受傷的工人，嚴(yán)亞軍就邊走過去邊大聲呼救并給現(xiàn)場片區(qū)負(fù)責(zé)人盧義撥打了電話；正在19棟東側(cè)大路上巡視的盧義接到嚴(yán)亞軍的電話并聽到了嚴(yán)亞軍的大聲呼叫，就尋聲向19棟地下室頂板趕了過去，到達(dá)現(xiàn)場后看到一個工人（當(dāng)事人何剛）背對19棟，屁股坐在模板上，頭歪向南側(cè)地面，頭部流血。隨后，盧義安排嚴(yán)亞軍撥打了120，并將當(dāng)事人何剛身體平放在了地下室頂板上。在等待120期間，為了更快地讓何剛得到救援，盧義和4個工友用模板將何剛抬起，嚴(yán)亞軍帶路，向工地大門方向抬去。

4月13日下午17：45分左右，120救護(hù)車就到達(dá)現(xiàn)場，并立即對當(dāng)事人何剛進(jìn)行了搶救，經(jīng)搶救無效宣布何剛死亡。

2.應(yīng)急處置情況

4月13日下午17：30時(shí)左右，何剛在下班清理作業(yè)工具時(shí)，不慎墜落至19棟南側(cè)地下室頂板上。此時(shí)，正在19棟地下室頂板南側(cè)進(jìn)行支模作業(yè)的木工嚴(yán)亞軍聞聲趕到事發(fā)現(xiàn)場，大聲呼救并給現(xiàn)場片區(qū)負(fù)責(zé)人盧義撥打了電話；盧義安排嚴(yán)亞軍撥打了120，并將當(dāng)事人何剛身體平放在了地下室頂板上。在等待120期間，為了更快地讓何剛得到救援，盧義和4個工友用模板將何剛抬起，嚴(yán)亞軍帶路，向工地大門方向抬去。

4月13日下午17：45分左右，120救護(hù)車就到達(dá)現(xiàn)場，并立即對當(dāng)事人何剛進(jìn)行了搶救，經(jīng)搶救無效宣布何剛死亡。

4月13日18:13，區(qū)110指揮中心報(bào)告：17:30，西區(qū)大中華項(xiàng)目工地（世亮花園）一男子（貴州人、43歲、漢族）在拆外架過程中不慎從18樓墜下，經(jīng)惠陽三和醫(yī)院現(xiàn)場搶救無效后死亡，現(xiàn)場有轄區(qū)民警介入處理。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即向區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并調(diào)度區(qū)安監(jiān)、住建、公安、輿情、維穩(wěn)、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置。

18:15，調(diào)度區(qū)安監(jiān)局派人前往處置；

18:19，調(diào)度區(qū)住建局派人前往處置；

18:21，調(diào)度西區(qū)街道辦派人前往處置；

18:25，報(bào)告兩委辦值班領(lǐng)導(dǎo)柯國冠同志事件相關(guān)情況；

18:27，報(bào)告值班區(qū)領(lǐng)導(dǎo)楊遠(yuǎn)輝同志事件相關(guān)情況；

18:30，報(bào)告兩委辦領(lǐng)導(dǎo)駱小強(qiáng)同志事件相關(guān)情況；

18:34，報(bào)告區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠同志事件相關(guān)情況；

18:36，報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)王濱同志（王正文）事件相關(guān)情況；

18:36，報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)范志益同志（魏琦恭）事件相關(guān)情況；

18:45，通知區(qū)宣教局劉光義同志關(guān)注事件輿情；

18:46，通知區(qū)維穩(wěn)辦唐智勇同志關(guān)注事件相關(guān)情況；

19:09，以《突發(fā)事件專報(bào)2019第6期》報(bào)告市總值班室；

19:12，轉(zhuǎn)發(fā)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)范志益同志批示；

19:45，轉(zhuǎn)發(fā)市領(lǐng)導(dǎo)胡建斌、林洪同志批示。

3.應(yīng)急處置評估

調(diào)查組認(rèn)為，大亞灣西區(qū)世亮花園“4˙13”死亡事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。醫(yī)療救援隊(duì)伍反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。

（三）死者的基本情況

死者：何剛，男，43歲，漢族，家庭住址：貴州省普定縣雞場坡鄉(xiāng)煤硐村小河口組,身份證號：522527197608291735。工種:外架輔助工。

（四）善后情況

    目前，事故單位已同何剛的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣153萬元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

當(dāng)事人何剛在下班清理作業(yè)工具時(shí)，擅自解下安全帶，不慎墜落是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

經(jīng)調(diào)查詢問，2019年4月13日下午，當(dāng)事人何剛自19棟18層南側(cè)墜落時(shí)，無目擊人。

1.排除其他致死可能

經(jīng)現(xiàn)場勘查及筆錄詢問，當(dāng)事人作業(yè)位置為19棟南側(cè)18層自西向東第二戶南面陽臺前側(cè)外架位置。陽臺周邊及外架上方架體已拆除，周邊無雜物，且18層以上無人作業(yè)；當(dāng)事人墜落位置周邊未見高處墜落物體遺留痕跡。綜上，排除物體打擊、觸電等致死可能。

2.確認(rèn)高墜是事故直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘查及筆錄詢問，事故當(dāng)天下午，當(dāng)事人何剛作為外架班輔助雜工，負(fù)責(zé)清理已經(jīng)拆除下來的鋼管、扣件、安全網(wǎng)等材料。作業(yè)期間，監(jiān)理單位旁站人員、施工單位現(xiàn)場片區(qū)負(fù)責(zé)人均有進(jìn)行巡視，未發(fā)現(xiàn)異常，巡視時(shí)當(dāng)事人有佩戴安全帽、安全帶。事故救援時(shí)，當(dāng)事人身上未佩戴安全帶。（事故發(fā)生后對當(dāng)事人下墜位置進(jìn)行排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)19棟18層自東向西第二戶進(jìn)門右側(cè)角落遺留有一條安全帶及水瓶等雜物,經(jīng)詢問確認(rèn)為當(dāng)事人所有）。

3.根據(jù)大亞灣區(qū)公安局西區(qū)派出所出具的《關(guān)于4.13世亮花園男子死亡情況說明》中表述：經(jīng)刑三隊(duì)現(xiàn)場勘查后確認(rèn)排除他殺，死者何剛因工作不慎從十八樓外架掉落地面死亡。

綜上所述，經(jīng)專家組推定：事故當(dāng)天下午，當(dāng)事人何剛準(zhǔn)備下班，在清理作業(yè)工具時(shí)，擅自解下安全帶，不慎墜落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當(dāng)事人何剛存在違章作業(yè)，在下班收拾工具時(shí)，私自解下安全帶，存在違章行為。

2.國中建設(shè)公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未層層簽訂《2019年安全生產(chǎn)責(zé)任書》；對工人安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，工人未經(jīng)考核合格上崗，未能有效提高工人安全生產(chǎn)意識，遏制工人違章作業(yè)行為；對工人的違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位；外架拆除未設(shè)專人監(jiān)護(hù)。

3.眾望公司對人員管理不到位，事故當(dāng)天監(jiān)理員張昌盛在下班前提前離崗，事故發(fā)生時(shí)在未在崗，未能在崗盡職履責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

四、項(xiàng)目監(jiān)管及履職情況

按照職責(zé)劃分，區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局（下稱區(qū)住建局）是項(xiàng)目的監(jiān)管主體。區(qū)住建局安監(jiān)站針對世亮花園項(xiàng)目制定專門的《工程建設(shè)安全監(jiān)督計(jì)劃書》。計(jì)劃確定該項(xiàng)目監(jiān)督檢查頻次總共是8次。按計(jì)劃從辦理施工許可至事故發(fā)生時(shí)（4月13日）檢查實(shí)際為17次。采取抽查建設(shè)、施工、監(jiān)理單位安全資料和現(xiàn)場安全措施的形式開展項(xiàng)目安全監(jiān)督。發(fā)出暫時(shí)停工（2份）、限期整改（22份）、巡查記錄（5份）、會議紀(jì)要（1次）共計(jì)30份，并對30份暫時(shí)停工、限期整改、巡查記錄、會議紀(jì)要進(jìn)行了跟蹤落實(shí)，督促企業(yè)落實(shí)了整改事項(xiàng)，達(dá)到了閉環(huán)管理的要求。

調(diào)查組認(rèn)定大亞灣區(qū)住建局相關(guān)人員履職到位。

五、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

1.國中建設(shè)公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未層層簽訂《2019年安全生產(chǎn)責(zé)任書》；對工人安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，工人未經(jīng)考核合格上崗，未能有效提高工人安全生產(chǎn)意識，遏制工人違章作業(yè)行為；對工人的違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位；外架拆除作業(yè)未設(shè)專人監(jiān)護(hù)；對事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

2.眾望公司對人員管理不到位，事故當(dāng)天監(jiān)理員張昌盛在下班前提前離崗，事故發(fā)生時(shí)未在崗，未能在崗盡職履責(zé)，違反了《關(guān)于落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任的若干意見》，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)住房和城市規(guī)劃建設(shè)局對該公司依法進(jìn)行處理。

（二）對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.何剛，男，43歲，國中建設(shè)公司外架輔助工，安全意識淡薄，在早交接班有安全交底的情況下，仍在高處作業(yè)時(shí)未掛設(shè)安全帶冒險(xiǎn)作業(yè)，存在違章作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于何剛已死，不再追究其責(zé)任。

2.董志鵬，男，48歲，國中建設(shè)公司駐世亮花園項(xiàng)目工地項(xiàng)目經(jīng)理，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定培訓(xùn)計(jì)劃；督促執(zhí)行本單位實(shí)施《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理制度》、《安全檢查制度》工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其依法進(jìn)行行政處罰。

3.盧義，男，45歲，國中建設(shè)公司駐世亮花園項(xiàng)目工地（16-19棟）片區(qū)負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的《安全教育培訓(xùn)制度》；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正員工沒有佩帶安全帶進(jìn)行違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由國中建設(shè)公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

4.石華彬，男，50歲，國中建設(shè)公司駐世亮花園項(xiàng)目工地安全員，未嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理制度》，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由國中建設(shè)公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

5.張昌盛，男，29歲，眾望公司監(jiān)理員，事故當(dāng)天在下班前提前離崗，事故發(fā)生時(shí)未在崗，未能在崗盡職履責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由眾望公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

七、事故防范措施及建議

為全面貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅(jiān)持安全發(fā)展，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)提高一線工人安全生產(chǎn)意識，提出以下建議：  

（一）國中建設(shè)公司

1、要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。

2、要扎實(shí)開展工人安全教育培訓(xùn)工作，制定培訓(xùn)計(jì)劃，按規(guī)定學(xué)時(shí)對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，工人要經(jīng)教育培訓(xùn)考核合格后方可上崗作業(yè)。每道工序開展前應(yīng)對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，應(yīng)為工人配齊安全防護(hù)用品并要求工人正確佩戴，切實(shí)提高工人安全生產(chǎn)意識，確保施工安全。

3、要根據(jù)項(xiàng)目施工實(shí)際，編制詳細(xì)安全管理方案并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)施工過程巡查、檢查，及時(shí)制止工人違章行為，切實(shí)保障項(xiàng)目安全生產(chǎn)，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（二）眾望公司

要加強(qiáng)人員管理，嚴(yán)格按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》實(shí)施監(jiān)理；在檢查、巡查的過程中應(yīng)嚴(yán)格按照眾望公司《安全監(jiān)理細(xì)則》的要求履職到位，防止杜絕事故的發(fā)生。

（三）區(qū)住建局

要加強(qiáng)日常監(jiān)管，加強(qiáng)建設(shè)工程各方責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督檢查，特別是特種作業(yè)輔助工人的培訓(xùn)檢查和工人培訓(xùn)教育學(xué)時(shí)不足問題，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要限期整改，督促各方主體切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，確保安全。