2019年7月9日11時(shí)許，位于嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)星華公路2888號的圣皮爾精品酒業(yè)（上海）有限公司倉庫內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣119.87萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

1. 圣皮爾精品酒業(yè)（上海）有限公司（以下簡稱“圣皮爾公司”），類型：有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨(dú)資），住所：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)楊高北路2001號1幢4部位二層2-204室，法定代表人：SATOSHI MIYASHITA，注冊資本：美元2953.0000萬，成立日期：2008年9月27日，營業(yè)期限：2008年9月27日至2038年9月26日，經(jīng)營范圍：以酒類、酒具及橄欖油為主的區(qū)內(nèi)倉儲（除危險(xiǎn)品）分撥業(yè)務(wù)以及相關(guān)產(chǎn)品的售后服務(wù)、技術(shù)支持和咨詢服務(wù)，食品流通，酒類及酒具的批發(fā)、零售及網(wǎng)上零售（大宗商品除外）、傭金代理（拍賣除外）、進(jìn)出口及其他相關(guān)配套業(yè)務(wù)；國際貿(mào)易、轉(zhuǎn)口貿(mào)易、區(qū)內(nèi)企業(yè)間的貿(mào)易及貿(mào)易代理；區(qū)內(nèi)商業(yè)性簡單加工；區(qū)內(nèi)商品展示、貿(mào)易咨詢服務(wù)，企業(yè)管理咨詢，商務(wù)信息咨詢服務(wù)，市場營銷策劃?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)星華公路2888號場所是圣皮爾公司的倉庫，主要存放酒、礦泉水、酒類廣告促銷品，圣皮爾公司實(shí)際經(jīng)營地址在上海市靜安區(qū)裕通路100號17樓。

圣皮爾公司制定了《上海倉庫人員安全管理制度》、《倉庫安全管理制度》等安全管理規(guī)章制度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

7月9日上午10時(shí)40分10秒，備貨員單文開始在6號通道整理貨物。

7月9日上午10時(shí)51分18秒，單文使用一架活動梯整理6號通道北側(cè)貨架第三層貨物，活動梯上擺放有一個(gè)箱子。

7月9日上午10時(shí)58分40秒，單文跨站在活動梯平臺的箱子及二層貨架頂上整理北側(cè)第三層貨架上的貨物。

7月9日上午11時(shí)00分20秒，單文整理完北側(cè)第三層貨架上的貨物后，在活動梯平臺的箱子上下來時(shí)右腳踩空摔至地面，單文頭上戴的安全帽脫離，箱子隨其一起跌落至活動梯東南側(cè)。

（二）救援情況

配貨員李雨在4號通道打掃衛(wèi)生，聽見從6號通道傳出箱子掉下來的聲音，一開始并未在意，待李雨到5號通道打掃衛(wèi)生時(shí)，從貨架縫隙往6號通道單文工作處查看，發(fā)現(xiàn)單文不見了，李雨跑到6號通道，發(fā)現(xiàn)單文頭北腳南仰面躺在地上，一只腳搭在梯子上，身旁有一只箱子。李雨連忙呼救，鏟車工占林生趕到后對單文進(jìn)行心肺復(fù)蘇，周圍的員工撥打了“120”急救電話求救，“120”救護(hù)人員趕到現(xiàn)場后將單文送往瑞金北院搶救，7月18日上午7時(shí)許，單文經(jīng)搶救無效死亡。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》確認(rèn)單文死亡原因?yàn)椤皠?chuàng)傷性硬膜下出血”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：單文，男，51歲，戶籍地址：江蘇省阜寧縣阜城鎮(zhèn)城北園林居民小組978號，系圣皮爾公司物流部倉庫備貨員。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣119.87萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：現(xiàn)場有一架活動梯，高1.6米，護(hù)欄高0.8米；現(xiàn)場有一個(gè)紙箱，高0.53米，紙箱內(nèi)有6只平放款木盒；北側(cè)貨架第一層高度1.4米，第二層高度0.6米，第三層貨架底部至地面總高2米，貨架上擺放有貨物。（詳見照片）

圣皮爾公司提供了倉庫監(jiān)控視頻。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

理貨員單文安全意識缺乏。未認(rèn)識到登高理貨作業(yè)存在的危險(xiǎn)性，登高理貨前未將活動梯固定，在活動梯上放置箱子墊高，在爬下箱子時(shí)不慎踩空，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）登高理貨現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境及設(shè)施存在安全隱患。二層貨架頂部高度有2米，而活動梯的高度為1.6米，理貨員需要墊高后踩在二層貨架頂部進(jìn)行理貨，作業(yè)環(huán)境存在安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。圣皮爾公司對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，致使員工安全意識缺乏，采用冒險(xiǎn)方式登高作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）安全生產(chǎn)責(zé)任制未有效落實(shí)，安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程制定不細(xì)，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底。對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.圣皮爾公司理貨員單文，安全意識缺乏，未認(rèn)識到登高作業(yè)存在的危險(xiǎn)性，登高理貨前未將活動梯固定，在活動梯上放置箱子墊高，在爬下箱子時(shí)不慎踩空，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 圣皮爾公司倉庫組長陸衛(wèi)家，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除倉庫理貨作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3. 圣皮爾公司倉庫主管季成軍，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除倉庫理貨作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4．圣皮爾公司倉庫副經(jīng)理丁波，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除倉庫理貨作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

5. 圣皮爾公司物流部經(jīng)理張亞軍，參與制定的倉庫安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不完善，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除倉庫作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

6. 圣皮爾公司首席執(zhí)行總裁澀谷善彥，未有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除倉庫作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

圣皮爾公司對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，未能保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識及安全意識；未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理主體責(zé)任，對倉庫作業(yè)現(xiàn)場存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）圣皮爾公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各類安全生產(chǎn)管理制度、崗位操作規(guī)程并嚴(yán)格貫徹落實(shí)。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強(qiáng)日常安全檢查和巡視，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕違章行為，確保作業(yè)中的安全狀態(tài)，避免類似事故再次發(fā)生。

（二）圣皮爾公司要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)培訓(xùn)的針對性。要針對此次事故，對全體員工進(jìn)行一次遵守安全規(guī)程和增強(qiáng)安全意識的專題教育，切實(shí)提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（三）圣皮爾公司要在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，仔細(xì)排查工作場所設(shè)備設(shè)施存在的隱患缺陷，深入分析可能發(fā)生的各類生產(chǎn)安全事故并對風(fēng)險(xiǎn)等級予以評估，并以此開展隱患整改工作。

2019年9月5日