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余姚市麗軒門窗加工場“4·22”一般高處墜落事故調(diào)查報告

余姚市麗軒門窗加工場“4·22”一般高處墜落事故調(diào)查報告

  2015年4月22日9時30分左右,余姚市麗軒門窗加工場安裝人員在臨山鎮(zhèn)南塘路A-1幢312室(南塘東路44號店面上方)安裝防盜窗過程中,發(fā)生高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約40余萬元。
  按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門和臨山鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組,余姚市檢察院應(yīng)邀派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
  一、基本情況
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  余姚市麗軒門窗加工場,個體工商戶,工商注冊號:330281604027663;工商注冊經(jīng)營者:唐孝麗;實際負責人:何智斌(與唐孝麗是夫妻關(guān)系);注冊經(jīng)營地址:余姚市臨山鎮(zhèn)臨城村迎鳳路62號;實際經(jīng)營地址:余姚市臨山鎮(zhèn)臨城村迎鳳北路100號;經(jīng)營范圍:防盜窗的加工。
  (二)事故涉及設(shè)施概況
  外凸型防盜窗,不銹鋼材質(zhì),余姚市麗軒門窗加工場何智斌按照臨山鎮(zhèn)南塘路A-1幢312室北面臨街陽臺窗戶尺寸和房主周文的要求制作,長3.6米,寬0.5米,高1.8米,重40.4千克。
 ?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)人員概況
  1.何智斌,男,江西余干人,1987年3月出生,余姚市麗軒門窗加工場主要負責人,未取得生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全資格證和特種作業(yè)(高處作業(yè))操作證。
  2.邵慶雄,男,浙江衢州人,1985年4月出生,余姚市麗軒門窗加工場臨時雇用人員,未取得特種作業(yè)(高處作業(yè))操作證。
  3.周永華,男,江西余干人,1978年10月出生,余姚市麗軒門窗加工場臨時雇用人員,未取得特種作業(yè)(高處作業(yè))操作證。
  4.周 文,女,浙江余姚人,1962年9月出生,余姚市臨山鎮(zhèn)南塘路A-1幢312室房主。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
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  2015年4月22日上午,余姚市麗軒門窗加工場何智斌叫來周永華、邵慶雄一起到臨山鎮(zhèn)南塘路A-1幢312室安裝不銹鋼防盜窗。9︰30左右,他們在未佩戴安全帶等勞動防護用品和未落實防止高處墜落的其他安全防護措施的情況下,站上寬度約38厘米、距1樓地面高度約8米的3樓窗戶沿上用繩子將不銹鋼防盜窗從1樓地面調(diào)運至3樓窗口后暫時擱置在窗戶外沿上。為進行下步防盜窗的固定安裝工序作業(yè),何智斌從窗沿上下來去提取作業(yè)工具,由周永華和邵慶雄2人分別通過繩子拉住擱置在窗戶外沿上的防盜窗東西兩端,以防止防盜窗墜落。此時,周永華所拉的繩子在防盜窗端的繩結(jié)散開,防盜窗突然外傾后墜落,站在窗戶沿上的邵慶雄未及時放手,被防盜窗帶著一起墜落至1樓地面。
 ?。ǘ?yīng)急救援情況
  事故發(fā)生后,何智斌立即撥打了110、120電話,余姚市公安局臨山鎮(zhèn)派出所民警到達現(xiàn)場后,立即用警車將邵慶雄送往醫(yī)院搶救。終因傷勢過重,邵慶雄經(jīng)搶救無效死亡。
  三、死亡人員情況
  邵慶雄,男,1985年4月出生,漢族,浙江衢州人。
  四、事故原因
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br/>   牽引防盜窗的繩子一側(cè)繩結(jié)散開,防盜窗整體失穩(wěn)后向外傾出;作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴安全防護用品,安全防護措施未落實,盲目登高作業(yè)。
 ?。ǘ╅g接原因
  余姚市麗軒門窗加工場未有效落實安全生產(chǎn)主體責任,作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂,主要負責人和相關(guān)作業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),安全意識淡薄。臨山鎮(zhèn)南塘路A-1幢312室房主周文安全意識淡薄,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。
  五、事故性質(zhì)
  經(jīng)調(diào)查分析,事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
  六、事故責任認定及處理建議
  1.邵慶雄,安全意識淡薄,盲目登高作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其已死亡,不予追究。
  2.何智斌,余姚市麗軒門窗加工場主要負責人,未正確履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有主要責任,建議公安機關(guān)立案偵查。
  3.周 文,余姚市臨山鎮(zhèn)南塘路A-1幢312室房主,安全意識淡薄,對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位,對事故發(fā)生負有一定責任,建議臨山鎮(zhèn)人民政府對其進行嚴肅批評教育。
  4.周永華,安全意識淡薄,未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中的安全事故隱患并阻止作業(yè),建議臨山鎮(zhèn)人民政府對其進行嚴肅批評教育。
  七、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
 ?。ㄒ唬┯嘁κ宣愜庨T窗加工場要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,深刻反思,認真剖析事故原因,建立、健全并有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程;強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理和從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn);為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用;認真開展安全檢查,及時治理各類安全事故隱患,切實履行好安全生產(chǎn)主體責任。
  (二)臨山鎮(zhèn)人民政府要進一步加強安全生產(chǎn)屬地管理,切實加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理,督促、指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)范安全生產(chǎn)管理,認真開展安全生產(chǎn)隱患排查治理;深入開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),全面提升作業(yè)人員的安全素質(zhì),有效推進生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任落實。
  

余姚市麗軒門窗加工場“4·22”
  一般高處墜落事故調(diào)查組
    2015年4月29日