附件3

南京星辰蓄熱爐窯有限公司

“2·5”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2019年2月4日20時(shí)左右，南京星辰蓄熱爐窯有限公司在廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱：盛隆公司）項(xiàng)目部承包軋鋼廠中修項(xiàng)目，該公司員工陳淑軍在軋鋼廠五車間進(jìn)行熟悉檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，不慎被打包機(jī)夾傷盆骨，經(jīng)送防城港市中醫(yī)院救治無效，于2019年2月5日10時(shí)33分死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年2月4日20時(shí)。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱:盛隆公司）軋鋼廠五車間打包機(jī)。

（三）事故類型：機(jī)械傷害。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）南京星辰蓄熱爐窯有限公司的基本情況

南京星辰蓄熱爐窯有限公司(以下簡(jiǎn)稱: 南京星辰公司)，法定代表人：周文惠，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320102742370318Y，公司類型：有限責(zé)任公司，2002年9月30日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：南京市玄武區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，公司地址：南京市玄武區(qū)中山東路319號(hào)希爾頓大酒店商務(wù)樓606室。公司經(jīng)營范圍：爐窯工程施工等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：B2514032010602，資質(zhì)類別及等級(jí)：爐窯工程專業(yè)承包二級(jí)。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（蘇）JZ安許證字〔2012〕012183，許可范圍：建筑施工，主要負(fù)責(zé)人：蘇錫紅，有效期：2018年10月31日至2021年10月30日。

（二）委托代理人基本情況

趙懷新，男，漢族，58歲，系南京星辰公司員工。2016年2月1日，趙懷新與南京星辰公司簽訂《勞動(dòng)合同》（無固定期限勞務(wù)合同）。2018年12月5日，南京星辰公司法定代表人周文惠授權(quán)趙懷新為南京星辰公司在盛隆公司軋鋼改造項(xiàng)目的委托代理人（項(xiàng)目管理負(fù)責(zé)人），有效期6個(gè)月。

（三）死者基本情況

陳淑軍，男，41歲，漢族， 2018年12月30日受雇于趙懷新，雙方未簽訂勞務(wù)合同，主要在盛隆公司軋鋼廠五車間從事加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工作。

（四）盛隆公司基本情況

盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責(zé)任公司，2003年6月27日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

事故發(fā)生地點(diǎn)在軋鋼廠五車間軋鋼廠是盛隆公司的二級(jí)生產(chǎn)單位，現(xiàn)建有7個(gè)軋鋼車間，9條建材生產(chǎn)線，其中高速線材4條，棒材線材5條，五車間設(shè)計(jì)年產(chǎn)量110萬噸。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月30日，南京星辰公司委托代理人趙懷新在盛隆公司承包管理軋鋼廠五車間加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程，并代表南京星辰公司與盛隆公司簽訂《外委（協(xié)）單位安全環(huán)保協(xié)議書》，作業(yè)方式：地面作業(yè)，施工人員：趙懷新、王壯志、陳淑軍、趙鴻鳴等4人，其中，王壯志為項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人，工期：2019年1月1日至2019年3月10日。

2018年12月31日，盛隆公司軋鋼廠安環(huán)科楊勇強(qiáng)對(duì)趙懷新管理的軋鋼廠五車間加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考試合格后（安全教育培訓(xùn)簽到時(shí)間為12月30日，安全培訓(xùn)登記記錄時(shí)間為12月31日），楊勇強(qiáng)對(duì)軋鋼廠五車間加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程項(xiàng)目的4名作業(yè)人員進(jìn)行軋鋼廠外包施工作業(yè)人員安全、環(huán)保技術(shù)交底（雙方已簽字確認(rèn)），安環(huán)科未向軋鋼廠一車間簽發(fā)允許作業(yè)通知書。2019年2月4日20時(shí)左右，陳淑軍來到軋鋼廠五車間打捆機(jī)器底部（該設(shè)備正處于交接班停機(jī)狀態(tài)），熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。坐在打包機(jī)操作臺(tái)前的操作工康長(zhǎng)青發(fā)現(xiàn)右前方陳淑軍獨(dú)自一人在靠近打包機(jī)時(shí)，就對(duì)陳淑軍說：“不要站在這里，這里很危險(xiǎn)。”，看到陳淑軍向自己點(diǎn)頭回應(yīng)示意后，就轉(zhuǎn)頭往左邊查看設(shè)備5至6秒，在未確認(rèn)陳淑軍是否已離開打包機(jī)運(yùn)行影響區(qū)域的情況下(在此期間，陳淑軍在沒有通知康長(zhǎng)青的情況，已從地面攀爬到打包機(jī)上)，就直接按下打包機(jī)啟動(dòng)開關(guān)，打包機(jī)上的鋼筋(自動(dòng)打包棒材用)剛好箍到陳淑軍大腿根部位置，操作工康長(zhǎng)青聽到陳淑軍叫“啊”一聲后，轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)陳淑軍已被棒材捆扎鋼筋箍在打包機(jī)上，康長(zhǎng)青立即按下緊急停機(jī)開關(guān)將夾子升開，立即把陳淑軍抬到了平臺(tái)旁邊，并向值班班長(zhǎng)和廠部領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，由廠部派車送防城港市中醫(yī)院救治，于2019年2月5日10時(shí)33分搶救無效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況。2019年2月10日，趙懷新代表南京星辰公司與陳淑軍家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位安全管理不到位，檢修發(fā)包單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位、設(shè)備操作工違反設(shè)備安全操作規(guī)程而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

陳淑軍未聽從打包機(jī)操作工康長(zhǎng)青要求其離開打包機(jī)區(qū)域的指令，在沒有告知打包機(jī)操作工康長(zhǎng)青的情況下，擅自攀爬到處于停機(jī)狀態(tài)的打包機(jī)上，導(dǎo)致自己被棒材捆扎鋼筋箍在打包機(jī)上，是此起事故發(fā)生的直接原因。

（三）事故間接原因

1.南京星辰公司將盛隆公司檢修施工項(xiàng)目委托授權(quán)給趙懷新管理后，未落實(shí)檢修施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任，未依法履行對(duì)檢修施工項(xiàng)目新招員工的安全三級(jí)教育培訓(xùn)，安排陳淑軍獨(dú)自一人到軋鋼廠5車間熟悉打包機(jī)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2.軋鋼廠對(duì)外包施工單位安全管理和崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。未依法嚴(yán)格審查、落實(shí)外包施工單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；未根據(jù)加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行安全技術(shù)交底，使外來檢修人員熟悉打包機(jī)的安全風(fēng)險(xiǎn)和防范措施；未及時(shí)制止外來人員獨(dú)自在機(jī)器生產(chǎn)危險(xiǎn)區(qū)域逗留；也未對(duì)存在較大危險(xiǎn)因素的打包機(jī)設(shè)置禁止人員進(jìn)入、逗留的安全警示標(biāo)志和防護(hù)欄。是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。

3.趙懷新，作為南京星辰公司在盛隆公司承包檢修施工業(yè)務(wù)的委托代理人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人），未認(rèn)真履行項(xiàng)目管理職責(zé)，對(duì)臨時(shí)雇用員工未履行新進(jìn)員工安全三級(jí)教育培訓(xùn)職責(zé)，沒有如實(shí)告知檢修部位的安全風(fēng)險(xiǎn)和防范措施；未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員，在沒有通知軋鋼五車間安排人員帶領(lǐng)入廠的情況下，安排陳淑軍獨(dú)自一人到軋鋼廠5車間熟悉打包機(jī)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。

4.康長(zhǎng)青，作為打包機(jī)操作人員，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，違反軋鋼廠《外來人員管理安全規(guī)程》和《打捆工安全操作規(guī)程》要求，在啟動(dòng)打包機(jī)前，未確認(rèn)陳淑軍是否已離開打包機(jī)區(qū)域，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）南京星辰公司將盛隆公司檢修施工項(xiàng)目管理授權(quán)委托給趙懷新后，未落實(shí)施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未依法履行對(duì)檢修施工項(xiàng)目新招員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督等安全監(jiān)管職責(zé)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六款，第二十五條，第四十一條的規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)南京星辰公司進(jìn)行行政處罰。

（二）盛隆公司軋鋼廠未嚴(yán)格執(zhí)行公司管理制度，未對(duì)外包施工單位的安全生產(chǎn)工作實(shí)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未嚴(yán)格審查、落實(shí)入廠相關(guān)施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)；未根據(jù)加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行安全技術(shù)交底；未及時(shí)制止外來人員獨(dú)自在機(jī)器生產(chǎn)危險(xiǎn)區(qū)域逗留；也未對(duì)存在較大危險(xiǎn)因素的打包機(jī)設(shè)置禁止人員進(jìn)入、逗留的安全警示標(biāo)志和防護(hù)欄。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六款，第二十五條，第三十二條，第四十一條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)盛隆公司進(jìn)行行政處罰。

（三）王文強(qiáng)，盛隆公司軋鋼廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)軋鋼廠全面工作。未認(rèn)真吸取河南省特種防腐有限公司2018年“7·14”生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，對(duì)“7·14”事故調(diào)查報(bào)告提出的事故防范措施和整改建議未落實(shí)整改，導(dǎo)致半年內(nèi)再次發(fā)生類似事故。對(duì)軋鋼廠安環(huán)科及操作工未依法履行外包施工人員培訓(xùn)、安全告知和現(xiàn)場(chǎng)安全管理導(dǎo)致事故發(fā)生負(fù)有直接管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成盛隆公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（四）楊勇強(qiáng)，盛隆公司軋鋼廠安環(huán)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)軋鋼廠的安全監(jiān)督管理和培訓(xùn)考核工作。未依法審查落實(shí)外包施工單位的安全教育培訓(xùn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成盛隆公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（五）林品健，盛隆公司軋鋼廠五車間主任，負(fù)責(zé)軋鋼廠五車間的生產(chǎn)和安全管理工作。對(duì)進(jìn)入到軋鋼廠五車間的外包施工單位安全管理不到位，未認(rèn)真督促軋鋼廠五車間安全管理人員周立政、打包機(jī)操作工康長(zhǎng)青等人落實(shí)崗位工作安全職責(zé)，導(dǎo)致陳淑軍不受控進(jìn)入軋鋼廠5車間打包機(jī)區(qū)域，并爬到正準(zhǔn)備啟動(dòng)的打包機(jī)上，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成盛隆公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（六）趙懷新，南京星辰公司盛隆公司施工項(xiàng)目的受委托人（項(xiàng)目經(jīng)理），未認(rèn)真履行施工項(xiàng)目管理職責(zé)，未對(duì)臨時(shí)雇用作業(yè)人員進(jìn)行安全三級(jí)教育和安全技術(shù)交底；未帶陳淑軍等雇用作業(yè)人員到軋鋼廠5車間熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員，致使陳淑軍不受控爬到正準(zhǔn)備啟動(dòng)的打包機(jī)上。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成南京星辰公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（七）陳淑軍，未聽從打包機(jī)操作工康長(zhǎng)青要求其離開打包機(jī)區(qū)域的指令，且在沒有告知打包機(jī)操作工康長(zhǎng)青的情況下，擅自攀爬到處于停機(jī)狀態(tài)下的打包機(jī)上，導(dǎo)致打包機(jī)活動(dòng)時(shí)被棒材捆扎鋼筋箍在打包機(jī)上，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1.南京星辰公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)；切實(shí)加強(qiáng)施工項(xiàng)目管理，依法履行對(duì)施工工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管職責(zé)，定期組織對(duì)項(xiàng)目施工的安全檢查，重點(diǎn)查處員工未經(jīng)安全培訓(xùn)合格上崗等違法行為；定期聽取項(xiàng)目施工單位的安全生產(chǎn)工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決存在的問題；嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理活動(dòng)，落實(shí)對(duì)工程項(xiàng)目的安全管理責(zé)任，嚴(yán)禁對(duì)施工項(xiàng)目“以包代管”等違法行為。

2.盛隆公司軋鋼廠及各廠部要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立和完善公司安全管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善安全責(zé)任體系，理順安全管理模式，強(qiáng)化公司安全管理部門的職責(zé)，加大對(duì)各廠部安全責(zé)任考核工作力度，切實(shí)提高各廠部管理層對(duì)安全生產(chǎn)工作的重視。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)外包施工單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，要及時(shí)督促整改。

（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)

1.南京星辰公司要強(qiáng)化對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理和安全管理人員的安全教育培訓(xùn)，使他們深入理解安全生產(chǎn)的方針、政策和相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，切實(shí)做到持證上崗。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)、安全作業(yè)技能和事故防范能力，做到未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。特殊崗位、特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書方可上崗作業(yè)。

2.盛隆公司要依法落實(shí)外包施工單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核工作，組織多種形式、有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)，使作業(yè)人員深入了解相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

（三）強(qiáng)化外包施工單位安全監(jiān)管，進(jìn)一步提高企業(yè)安全管理水平

盛隆公司要定期組織對(duì)外包施工單位的安全檢查，督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)格對(duì)外包施工單位人員的資格審查，督促外包施工單位嚴(yán)格遵守和執(zhí)行規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，組織開展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違規(guī)操作，違反勞動(dòng)紀(jì)律）整治行動(dòng)，認(rèn)真開展安全隱患排查治理，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題要及時(shí)糾正，杜絕違章指揮、違規(guī)操作和違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。

（四）嚴(yán)格落實(shí)“雙重預(yù)防體系”建設(shè)工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，杜絕安全事故的發(fā)生

根據(jù)近兩年盛隆公司崗位作業(yè)人員違規(guī)操作和違反勞動(dòng)紀(jì)律導(dǎo)致事故多發(fā)的問題，盛隆公司要成立“雙重預(yù)防體系”建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各廠部、車間、班組的具體工作方案和嚴(yán)格的考核措施，確保2019年10月份前，完成安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防性工作體系建設(shè)工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，杜絕各類事故的發(fā)生。

  南京星辰蓄熱爐窯有限公司“2·5”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

                           2019年5月