附件3

四川隆信浜建筑工程有限公司廣西鋼鐵公司防城港基地項目部“7·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2019年7月24日18時50分,中國五冶集團有限公司廣西鋼鐵防城港基地項目部鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包單位四川隆信浜建筑工程有限公司電焊工余海民,在防城港基地項目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場進行電焊作業(yè)時，不慎觸電倒地,經(jīng)送港口區(qū)人民醫(yī)院搶救無效,于24日20時43分死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府依法成立事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年7月24日18時50分。

（二）事故地點：四川隆信浜建筑工程有限公司廣西鋼鐵防城港基地項目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場。

（三）事故類型：觸電。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

　?。ㄒ唬┧拇⌒配航ㄖこ逃邢薰镜幕厩闆r

四川隆信浜建筑工程有限公司(以下簡稱: 四川隆信浜)，法定代表人：唐維標(biāo)，統(tǒng)一社會信用代碼：91510107594689166L，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），2012年5月14日注冊成立，注冊登記機關(guān)：成都市武候區(qū)行政審批局，公司地址：成都市武候區(qū)洗面橋橫街6號1單元8樓806號。公司經(jīng)營范圍：建筑工程施工、鋼結(jié)構(gòu)制作安裝等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D351521514，資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程和建筑機電安裝工程專業(yè)承包壹級。安全生產(chǎn)許可證號：（川）JZ安許證字〔2012〕001446，許可范圍：建筑施工，有效期：2019年2月11日至2022年2月11日。2019年6月2日，四川隆信浜建筑工程有限公司法定代表人唐維標(biāo)簽發(fā)授權(quán)委托書，授權(quán)張小波負(fù)責(zé)四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部現(xiàn)場管理一切事宜，授權(quán)有效期至2020年12月30日。

（二）中國五冶集團有限公司的基本情況

中國五冶集團有限公司(以下簡稱: 中國五冶)，法定代表人：程并強，統(tǒng)一社會信用代碼：91510100201906490X，公司類型：有限責(zé)任公司（國有控股），1980年9月20日注冊成立，注冊登記機關(guān)：成都市原工商行政管理局，公司地址：成都市錦江區(qū)五冶路9號。公司經(jīng)營范圍：工程總承包、施工總承包，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D151039709，資質(zhì)類別及等級：冶金工程總承包特級等。安全生產(chǎn)許可證號：（川）JZ安許證字〔2004〕000111，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年10月24日至2019年10月24日，是廣西鋼鐵集團公司防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)施工項目的施工總承包單位。2019年4月8日，中國五冶印發(fā)《關(guān)于調(diào)整中國五冶集團防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目經(jīng)理部的通知》（五冶集辦〔2019〕217號），任命王樹苗為項目經(jīng)理，廖偉為項目副經(jīng)理，后因王樹苗水土不服辭職，現(xiàn)由廖偉全面負(fù)責(zé)中國五冶防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部施工管理工作。

（三）死者基本情況

余海民，男，46歲，漢族。 2019年7月16日，與張小波簽訂《勞務(wù)用工合同》，在廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部從事電焊作業(yè)。余海民持有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證， 7月24日18時50分，余海民使用型號為BXI－400－2的交流電焊機（額定輸出電流400A，輸入電壓380V）進行電焊作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月24日下午，四川隆信浜廣西鋼鐵防城港基地?zé)Y(jié)鋼結(jié)構(gòu)項目部安排余海民、張財源、張碧建、張玉峰等人，在燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場潮濕導(dǎo)電良好的地上進行漏斗拼裝組對焊接作業(yè)。24日18時50分，余海民穿戴的電焊手套和勞保鞋子（非絕緣手套和勞保鞋），因大雨過后悶熱潮濕出汗，造成電焊手套和勞保鞋子潮濕失去絕緣作用。余海民在一手拿電焊鉗，一手取剩余焊頭過程中，身體與潮濕地面接觸形成回路，導(dǎo)致意外觸電倒在地上抽搐并口吐白沫。張財源、張碧建等施工人員發(fā)現(xiàn)余海民觸電后，立即挑開余海民手上的電焊鉗，使其脫離電源后，立即開車送余海民到防城港市港口區(qū)人民醫(yī)院搶救，于7月24日20時43分經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故報告和核查情況

2019年7月24日22時6分，港口區(qū)衛(wèi)健局電話向港口區(qū)應(yīng)急管理局黃琛局長報告事故信息：24日19時30分，港口區(qū)人民醫(yī)院急診科收治一名電擊死亡患者，死者余海民為中國十一冶廣西鋼鐵防城港基地工人（在醫(yī)院多次盤問下，張財源將余海民用工單位改為是十一冶的工人）。市應(yīng)急管理局于24日23時14分，接到港口區(qū)應(yīng)急管理局電話報告后，立即責(zé)成中國十一冶廣西鋼鐵防城港基地項目部對事故進行進一步核實，24日23時50分，通過核實，中國十一冶報告在其承包的施工項目并未發(fā)生觸電事故，后張財源改稱余海民是私自在港口區(qū)企沙鎮(zhèn)承攬做工時發(fā)生觸電死亡的。

2019年7月24日20時左右，中國五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部經(jīng)理廖偉接到項目安全員袁國富關(guān)于觸電事故報告后，馬上打電話給項目部技術(shù)總工司冬冬，要求司冬冬過問事故的具體情況。7月25日9時左右，港口區(qū)應(yīng)急局事故核查人員打電話給張財源，要求對余海民觸電事故現(xiàn)場進行核查，和張財源一起的司冬冬知道這事后，馬上打電話給廖偉，請示如何處理這事，廖偉要求司冬冬不能把應(yīng)急局的人員帶到鋼鐵基地?zé)Y(jié)區(qū)域的事故現(xiàn)場，要在莫劍（沒有固定服務(wù)對象的包工頭）管理的出租屋偽造事故現(xiàn)場，欺騙應(yīng)急、公安、企沙鎮(zhèn)等政府部門的事故核查人員。同時安排莫劍趕到其管理的出租屋，安撫屋主，配合司冬冬等人偽造事故現(xiàn)場，故意瞞報事故。

2019年7月25日上午9時30分左右，司冬冬和張財源到企沙鎮(zhèn)蝦籮村蘇屋組1號出租屋二樓偽造事故現(xiàn)場，并共同向事故核查人員指認(rèn)偽造好的事故現(xiàn)場，企圖引導(dǎo)事故核查人員將事故定性為余海民私自使用“熱得快”燒水，觸電死亡意外事故，從而達(dá)到瞞報事故的目的。市應(yīng)急管理局事故核查人員在對事故現(xiàn)場存在疑問情況下，要求港口區(qū)應(yīng)急管理局和企沙邊境派出所對事故進一步查實。

2019年7月29日9時,江恒全到企沙邊境派出所舉報稱:7月24日19時,余海民因使用“熱得快”燒水意外觸電死亡,與事實不符;余海民并不是在其出租的房子內(nèi)觸電死亡的。7月25日，應(yīng)急局和派出所看到的事故現(xiàn)場是偽造的，余海民實際是在廣西鋼鐵防城港基地中國五冶工地內(nèi)觸電死亡的。企沙邊境派出所接到報告后，立即派遣民警開展調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如下：余海民事故前并不是住在企沙鎮(zhèn)蝦籮村蘇屋組1號出租屋里，7月24日晚上，房間里并無“熱得快”和青花色水桶和被子。派出所民警找到司冬冬等人進行調(diào)查詢問，司冬冬等人仍然拒不交代實情，后民警在司冬冬手機內(nèi)發(fā)現(xiàn)其與廖偉的微信聊天記錄存在故意瞞報余海民在廣西鋼鐵防城港基地電焊作業(yè)時觸電死亡的生產(chǎn)安全事故行為，面對自己留存?zhèn)卧飕F(xiàn)場瞞報事故的證據(jù)面前，司冬冬承認(rèn)：余海民是中國五冶鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包單位四川隆信浜的員工，2019年7月24日18時50分，在中國五冶防城港基地項目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場進行電焊作業(yè)時，不慎觸電，送港口區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。事發(fā)后，廖偉、司冬冬與張小波商量事故如何處理，三人經(jīng)商量后，決定瞞報此生產(chǎn)安全事故，將余海民觸電死亡地點偽造在企沙鎮(zhèn)蝦籮村蘇屋組1號出租屋里，并于7月25日上午欺騙前來勘察的應(yīng)急、企沙鎮(zhèn)政府、派出所等政府工作人員，7月26日，張小波與余海民家屬協(xié)商賠償120萬元人民幣，要求家屬不向外透露此事故。

2019年7月30日，廣西鋼鐵集團公司接到企沙邊境派出所的通報后，立即向市應(yīng)急管理局報告：2019年7月24日18時50分，中國五冶集團有限公司廣西鋼鐵防城港基地項目部燒結(jié)區(qū)域鋼結(jié)構(gòu)加工預(yù)制場發(fā)生一起余海民觸電死亡生產(chǎn)安全事故。7月31日，市應(yīng)急局向市政府請示成立中國五冶集團有限公司廣西鋼鐵公司防城港基地項目部“7·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查，8月2日，市政府批復(fù)成立了事故調(diào)查組。

　　2019年7月30日，廖偉、司冬天和張小波等三人接到廣西鋼鐵防城港基地安全消防科要求核實“7·24”事故是否涉嫌瞞報事故后，于7月31日上午11時，到市應(yīng)急管理局口頭報告余海民觸電死亡事故，8月11日，向市應(yīng)急局提交事故書面報告。　

（二）事故善后處理情況

7月26日，張小波與余海民家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起電焊作業(yè)安全防護措施不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故發(fā)生后，總包和分包單位的項目經(jīng)理及相關(guān)人員偽造“7·24”事故現(xiàn)場并瞞報此生產(chǎn)安全事故。

（二）事故直接原因

余海民在電焊非絕緣手套和勞保鞋因出汗潮濕失去絕緣作用的情況，違反《手持式電動工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）5.1條的規(guī)定，站在沒有絕緣墊的潮濕地面上作業(yè)，在從焊鉗取焊條頭時，身體與潮濕地面形成回路，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

（三）事故間接原因

四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部安裝使用的電焊機開關(guān)箱，違反《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005) 第8.2.5條的規(guī)定，沒有在電焊機開關(guān)箱里安裝漏電保護器（同時具有短路、過載、漏電保護功能）。使用電焊機（Ⅰ類電動工具）在工作場地因下雨潮濕觸電危險性較大的環(huán)境中進行焊接操作時，違反《手持式電動工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）5.1和5.2條的規(guī)定，沒有給電焊工配戴電焊絕緣手套和穿絕緣鞋，或站在絕緣墊上進行電焊作業(yè)，導(dǎo)致余海民觸電時，電焊機開關(guān)箱不能可靠地動作切斷電源，是造成余海民觸電死亡事故發(fā)生的主要原因。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部張小波在接到觸電事故報告后，沒有依法在規(guī)定的時間內(nèi)向當(dāng)?shù)卣踩O(jiān)管部門報告事故，7月26日，在知道張財源等人偽造事故現(xiàn)場，故意瞞報事故后，也沒有主動糾正并報告事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第八十條和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條的規(guī)定。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對四川隆信浜偽造事故現(xiàn)場瞞報事故違法行為給予行政處罰。

（二）四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部電焊機開關(guān)箱未按《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005) 第9.5.3 條要求安裝漏電保護器；安排員工在工作場地因下雨潮濕觸電危險性較大的環(huán)境中進行焊接操作時，違反《手持式電動工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）5.1和5.2的規(guī)定，未在電焊場所潮濕地面安放絕緣墊，也未給余海民等電焊工，配備電焊絕緣手套和絕緣鞋，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款和第四十二條的規(guī)定。四川隆信浜未按國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)安裝使用電焊機開關(guān)箱、提供安全防護用品，應(yīng)對觸電事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對四川隆信浜未執(zhí)行保障安全生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致事故發(fā)生的違法行為給予行政處罰。 

（三）中國五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部經(jīng)理廖偉，接到袁國富的觸電事故報告后，沒有按要求向公司主要領(lǐng)導(dǎo)報告，而是安排司冬冬、莫劍等人偽造事故現(xiàn)場，故意瞞報事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第八十條的規(guī)定，廖偉應(yīng)對偽造事故現(xiàn)場瞞報事故負(fù)主要責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對廖偉偽造事故現(xiàn)場瞞報事故違法行為給予行政處罰，并依法對該公司分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人員進行約談警示。

（四）四川隆信浜法定代表人唐維標(biāo)，作為四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部經(jīng)理張小波的授權(quán)委托人，應(yīng)對被授權(quán)人張小波在授權(quán)委托期限和范圍內(nèi)的瞞報事故的違法行為承擔(dān)責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局對唐維標(biāo)瞞報事故違法行為給予行政處罰。

（五）張小波和張財源作為四川隆信浜廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部經(jīng)理和施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有制訂落實電焊機開關(guān)箱的編制、審核、安裝、驗收和檢查制度，電焊機開關(guān)箱未安裝有漏電保護器，導(dǎo)致事故發(fā)生。事故發(fā)生后偽造事故現(xiàn)場，瞞報事故。建議由防城港市應(yīng)急管理局對四川隆信浜項目經(jīng)理張小波和張財源造事故現(xiàn)場，瞞報事故違法行為進行行政處罰。

（六）司冬冬作為中國五冶廣西鋼鐵防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部技術(shù)總工，在觸電事故發(fā)生后，偽造事故現(xiàn)場，瞞報事故。建議由防城港市應(yīng)急管理局對司冬冬偽造事故現(xiàn)場，瞞報事故違法行為進行行政處罰。

（七）余海民，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定， 穿戴出汗潮濕失去絕緣功能的非電焊絕緣手套和勞保鞋，在沒有絕緣墊上潮濕地面上電焊作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西鋼鐵防城港基地各總包和分包單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位項目事故報告和處理規(guī)章制度，杜絕惡意瞞報事故行為。

（二）要加強臨時用電安全管理，臨時用電要嚴(yán)格執(zhí)行《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005) 和《手持式電動工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB3787-93）等國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，防范各類觸電、火災(zāi)事故。

（三）要制訂落實臨時用電工程編制、審核、批準(zhǔn)、驗收使用、定期檢查和停電維修等臨時用電安全管理規(guī)程制度和安全操作規(guī)程，確保用電安全。

（四）要加強吊裝作業(yè)、交叉作業(yè)、登高作業(yè)等危險作業(yè)的審批、現(xiàn)場安全措施落實情況的督促檢查，確保各類危險作業(yè)得到有效監(jiān)管。

四川隆信浜防城港鋼鐵基地?zé)Y(jié)項目部

“7·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組    　

                        　　 　　2019年9月