湖南中鋼設備工程有限公司廣西盛隆冶金

項目部2019年“6·5”生產(chǎn)安全事故調查報告

2019年6月5日11時30分左右，廣西盛隆冶金有限公司煉鋼二廠員工朱江，在湖南中鋼設備工程有限公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級技改煉鋼連鑄液壓站設備安裝工地查看蓄能器銘牌時，因蓄能器架傾倒壓在朱江胸部導致受傷，經(jīng)送市中醫(yī)院搶救無效于6月5日21時14分死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規(guī)定，市人民政府成立事故調查組，依法開展事故調查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關責任人的處理建議和防范同類事故措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年6月5日11時30分左右。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼連鑄液壓站。

（三）事故類型：機械傷害。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關人員基本情況

（一）湖南中鋼設備工程有限公司的基本情況

湖南中鋼設備工程有限公司(以下簡稱: 湖南中鋼設備公司)，法定代表人：白斌，統(tǒng)一社會信用代碼：91430400185072632A，公司類型：有限責任公司，1997年05月26日注冊成立，注冊登記機關： 湖南省長沙市雨花區(qū)原工商行政管理局，公司地址：湖南省長沙市雨花區(qū)湘府東路二段258號雙塔國際廣場B座24層2408號。公司經(jīng)營范圍：冶金工程總承包，電力工程總承包等。冶金工程施工總承包貳級，證書編號：D243035733 ；起重設備安裝工程專業(yè)承包叁級，鋼結構工程專業(yè)承包叁級，證書編號：D343035730；安全生產(chǎn)許可證號：（湘）JZ安許證字〔2005〕000051-1（2），許可范圍：建筑施工，主要負責人：白斌，有效期：2017年1月22日至2020年1月21日。2019年5月6日，湖南中鋼設備成立廣西盛隆冶金有限公司連鑄項目部，任命曠文衛(wèi)為項目經(jīng)理。

（二）廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱: 廣西盛隆公司）基本情況

廣西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售；貨物進出口、技術進出口。

（三）中鋼設備有限公司基本情況

中鋼設備有限公司（以下簡稱:中鋼設備公司），法定代表人：陸鵬程，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000100010804B，公司類型：有限責任公司，1990年10月16日注冊成立，注冊登記機關：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀區(qū)海淀大街8號26層。公司經(jīng)營范圍：國內外工程總承包，建筑資質證書編號：A111001183，有效期至2019年4月24日，資質等級：冶金行業(yè)甲級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術改造項目煉鋼項目總承包單位。

（四）死者基本情況

朱江，男，57歲， 2019年4月19日，參加并通過廣西盛隆公司新進員工三級教育培訓和考核后，4月22日與廣西盛隆公司簽訂勞動合同，并被分配到煉鋼廠轉崗到產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼二廠連鑄維修工段任修理工。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月5日早班，廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼二廠連鑄維修工段副工段長陳志新，安排朱江和覃金源兩人到煉鋼二廠連鑄一號機設備安裝工地，負責設備安裝跟蹤監(jiān)督工作。 6月5日上午11點25分左右，湖南中鋼設備公司廣西盛隆項目部施工人員中午下班離開煉鋼二廠連鑄液壓站后，朱江和覃金源在不通知施工方的情況下，私自進入煉鋼二廠連鑄液壓站，檢查6月4日剛剛入廠的機器設備，朱江為查看蓄能器銘牌，攀爬上蓄能器的過程中，導致未安裝固定的蓄能器重心不穩(wěn)倒下并壓到朱江胸部。正在液壓站外的施工項目專職安全員李清明和項目施工現(xiàn)場負責人李偉，聽到蓄能器倒下的聲音后，同時跑進連鑄液壓站，發(fā)現(xiàn)蓄能器壓在朱江的胸部，李清明和李偉等人將朱江搶救出來后，立即開車送到市中醫(yī)院搶救，于6月5日21時14分搶救無效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應急管理局第一時間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了現(xiàn)場勘察、調查取證，并向事故現(xiàn)場相關人員調查核實有關情況。廣西盛隆公司與朱江家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

2019年 6月 6日，事故調查組組織人員對廣西盛隆公司煉鋼二廠連鑄液壓站進行事故現(xiàn)場勘驗，并對相關人員進行詢問?？彬灂r湖南中鋼設備廣西盛隆項目部李清明和李偉，廣西盛隆公司陳志新、高風林、張宇等人參加事故現(xiàn)場勘驗。勘驗具體情況如下：

2019年6月4日，蓄能器等機器設備運至廣西盛隆公司煉鋼二廠連鑄液壓站后，湖南中鋼設備廣西盛隆公司項目部就安排施工人員進行設備安裝，由于煉鋼二廠連鑄液壓站正在進行設備安裝，連鑄液壓站入口處沒有設置安全警示標志和拉警戒帶，禁止非施工人員進入。6月5日事故發(fā)生時，蓄能器未安裝到位，未與地板固定，蓄能器也沒有設置防止倒伏等警示標志，事故發(fā)生后，施工方已在連鑄液壓站入口處拉彩帶警示標志，并用鐵鏈將蓄能器與橫梁固定，防止再次倒伏。

四、事故性質及原因分析

（一）事故性質

這是一起交叉作業(yè)安全防護措施落實不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

6月5日11時30分左右，朱江進入正在進行設備安裝的煉鋼二廠連鑄液壓站查看蓄能器銘牌時，沒有通知施工方和查看蓄能器是否與地面固定并安裝到位的情況下，就攀爬上蓄能器，導致蓄能器重心不穩(wěn)倒下壓到自己胸部經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故間接原因

1. 湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠連鑄液壓站進行設備安裝時，沒有在液壓站進出口、蓄能器等容易倒伏的設備設置禁止人員進入、靠近等安全警示標志，是朱江不受控進入液壓站，攀爬蓄能器導致事故發(fā)生的重要原因。

2.廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術改造項目煉鋼二廠連鑄維修工段進行設備安裝跟蹤監(jiān)督工作時，與湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部煉鋼二廠連鑄液壓站設備安裝存在交叉作業(yè)，雙方?jīng)]有簽訂交叉作業(yè)安全協(xié)議，明確安全職責，煉鋼二廠連鑄維修工段安排人員進入正在施工的作業(yè)場所時，沒有主動與施工方溝通，明確雙方安全職責，落實安全告知等安全措施，也是導致事故發(fā)生的重要原因。

五、責任認定和處理建議

（一）湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠連鑄液壓站進行設備安裝時，沒有在液壓站進出口、蓄能器等容易倒伏設備設置禁止人員進入、靠近等安全警示標志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。對非施工人員不受控進入設備安裝場所，導致事故發(fā)生負有重要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對湖南中鋼設備公司給予行政處罰。

（二）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術改造項目煉鋼二廠在安排員工進入設備安裝現(xiàn)場進行監(jiān)督查驗時，沒有主動與項目施工方溝通，明確雙方安全職責，落實安全告知等安全措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條的規(guī)定，對朱江進入連鑄液壓站攀爬蓄能器，導致事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對廣西盛隆公司給予行政處罰。

（三）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術改造項目煉鋼二廠連鑄維修工段副工段長陳志新，在安排朱江和覃金源到正在進行設備安裝的連鑄液壓站進行監(jiān)督查驗時，沒有主動與本工段存在交叉作業(yè)的湖南中鋼設備公司廣西盛隆公司項目部施工現(xiàn)場負責人溝通，明確雙方安全職責，落實安全告知等安全措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接領導責任。建議由防城港市應急管理局對陳志新的違法行為進行行政處罰。

(四) 曠文衛(wèi)是湖南中鋼設備廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠連鑄設備安裝項目部經(jīng)理，對沒有在液壓站進出口、蓄能器等容易倒伏的設備設置禁止人員進入、靠近等安全警示標志，導致事故的發(fā)生負有領導責任。建議由防城港市應急管理局責成湖南中鋼設備公司依據(jù)公司相關規(guī)定對曠文衛(wèi)給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（五）朱江，擅自進入正在進行設備安裝的煉鋼二廠連鑄液壓站，沒有通知施工方和查看蓄能器是否與地面固定并安裝到位的情況下，就攀爬蓄能器。導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術改造項目的業(yè)主單位、施工單位和監(jiān)理單位，要加強設備安裝、吊裝、交叉作業(yè)的日常監(jiān)督檢查，督促各施工單位制訂和落實危險作業(yè)施工方案，防范因違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律，安全防護設施和警示標志缺失面而引發(fā)的各類事故。

（二）廣西盛隆公司、施工單位和監(jiān)理單位要嚴格落實產(chǎn)業(yè)升級技術改造項目設備安裝、調試階段，要明確交叉作業(yè)、吊裝作業(yè)等危險作業(yè)相關方的安全職責和考核措施。要明確交叉作業(yè)、吊裝作業(yè)的施工區(qū)域警戒線、現(xiàn)場安全監(jiān)護人員和安全防護措施。要落實作業(yè)前的風險辨識、安全確認和安全告知。要制訂落實大型吊裝作業(yè)的編制、審批和監(jiān)督考核制度。

（三）廣西盛隆公司要制訂落實各廠部在設備安裝過程中安全監(jiān)督人員的作業(yè)安全規(guī)范，明確設備安裝和業(yè)主監(jiān)督人員交叉作業(yè)應當采取落實的安全防范措施，防范業(yè)主監(jiān)督人員在未對設備安裝場所進行風險辨識的情況下，違規(guī)操作、違反勞動紀律，擅自進入正在設備安裝（吊裝）場所，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

湖南中鋼設備廣西盛隆公司項目部

“6·5”生產(chǎn)安全事故調查組               　　　　　　　　　

                                  2019年9月

湖南中鋼設備有限公司廣西盛隆冶金項目部

2019年 “6˙5”生產(chǎn)安全事故調查組名單