2019年5月24日11時(shí)25分，武漢榮順德建筑工程有限公司廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼彩瓦安裝項(xiàng)目部組織員工在煉鋼主廠房屋面進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，安裝工人張某柱從20米高度屋面橫梁上墜落至地面，經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年5月24日11時(shí)25分。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼項(xiàng)目主廠房LM跨1－2線處。

（三）事故類型：高處墜落。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）中國(guó)十九冶集團(tuán)武漢分公司的基本情況

中國(guó)十九冶集團(tuán)武漢分公司(以下簡(jiǎn)稱: 十九冶武漢分公司)，法定代表人：田野，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510400201350723Y，公司類型：有限責(zé)任公司， 1966年6月1日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：攀枝花市原工商行政管理局，公司地址：攀枝花市炳草崗。公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D151013969，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)等。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（川）JZ安許證字〔2004〕000140，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年10月13日至2019年10月13日。2018年6月26日，十九冶武漢分公司成立廣西盛隆產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目煉鋼工程項(xiàng)目部，任命王家勇為項(xiàng)目部經(jīng)理，賀志祥為項(xiàng)目部執(zhí)行經(jīng)理。十九冶武漢分公司是中國(guó)十九冶集團(tuán)公司的子公司，以中國(guó)十九冶集團(tuán)公司的名義對(duì)外承包建筑工程。

（二）武漢榮順德公司建筑工程有限公司的基本情況

武漢榮順德建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱: 武漢榮順德公司)，法定代表人：習(xí)明娟，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914201075519810522，公司類型：，2010年4月12日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：武漢市青山區(qū)原工商行政管理局，公司地址：湖北省武漢市青山區(qū)冶金大道50號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：電氣安裝、房屋建筑、建筑勞務(wù)服務(wù)等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D342047931，資質(zhì)類別及等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)。2018年6月30日，武漢榮順德公司成立廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目煉鋼主廠房彩瓦安裝工程項(xiàng)目部，任命劉小朝代為項(xiàng)目經(jīng)理。十九冶武漢分公司為廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼項(xiàng)目施工總包單位，武漢榮順德公司為煉鋼廠房彩瓦安裝提供勞務(wù)服務(wù)。

（三）死者基本情況

張某柱，男，26歲，漢族，家庭住址：河北省邯鄲市魏縣，2019年5月13日，張某柱與武漢榮順德公司簽訂勞務(wù)合同，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目煉鋼主廠房從事彩瓦安裝作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月24日11時(shí)25分左右，武漢榮順德公司（彩瓦作業(yè)一隊(duì)）張某柱等4人在廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼項(xiàng)目主廠房LM跨進(jìn)行彩瓦作業(yè)，張某柱在作業(yè)時(shí)，未將安全帶掛在廠房檀條上，張某柱在用力拉彩瓦就位時(shí)脫手，人向后倒，從廠房屋面20米處墜落至地面，經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無效，于24日13時(shí)30分宣布死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況。劉小朝代表武漢榮順德公司與張某柱家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)。

這是一起施工單位違章指揮、違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因。

張某柱在高處進(jìn)行彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，未按要求將安全帶掛在廠房檀條上，導(dǎo)致自己墜落死亡。

（三）事故間接原因。

1. 武漢榮順德公司進(jìn)行高處彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，施工前的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全確認(rèn)和安全告知等工作，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第30號(hào)）第五條的規(guī)定。違章指揮，安排無登高作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)張某柱違章作業(yè)行為未及時(shí)制止。是導(dǎo)致張某柱墜落死亡事故發(fā)生的重要原因。

2.十九冶武漢分公司廣西盛隆項(xiàng)目部在施工方案編制，施工前的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全確認(rèn)和安全告知等方面，沒有對(duì)彩瓦安裝作業(yè)提出需要依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證方能上崗的要求，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）武漢榮順德公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)行高處作業(yè)前，未對(duì)彩瓦安裝人員是否已按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)登高特種作業(yè)資格的審查，就允許無登高特種作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第二十七條的規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)武漢榮順德公司給予行政處罰。

（二）十九冶武漢分公司廣西盛隆項(xiàng)目部作為項(xiàng)目總包單位，對(duì)分包施工項(xiàng)目負(fù)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責(zé)任，其在施工方案編制，安全教育培訓(xùn)，施工前的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全確認(rèn)和安全告知等方面，沒有對(duì)彩瓦安裝作業(yè)提出需要依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證方能上崗要求。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第二十七條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有連帶管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)十九冶武漢分公司給予行政處罰。

（三）王家勇、賀志祥、李志剛，分別是十九冶武漢分公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部的項(xiàng)目經(jīng)理、執(zhí)行經(jīng)理和副經(jīng)理，沒有認(rèn)真履行廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目煉鋼廠房彩瓦工程項(xiàng)目的管理職責(zé)，對(duì)違法讓不具備登高作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成十九冶武漢分公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)王家勇、賀志祥和李志剛給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（四）劉小朝，武漢榮順德公司廣西盛隆公司煉鋼二廠彩瓦安裝項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼項(xiàng)目主廠房LM跨1－2線處進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)張某柱違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成武漢榮順德公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)劉小朝給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（五）張某柱，武漢榮順德公司彩瓦安裝工，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼項(xiàng)目主廠房LM跨1－2線處進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）十九冶武漢分公司和武漢榮順德公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任制；切實(shí)依法履行對(duì)建筑工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全確認(rèn)，主動(dòng)消除各類安全隱患。

（二）要依法落實(shí)新進(jìn)員工的安全教育培訓(xùn)和考核工作，提高作業(yè)人員對(duì)登高、交叉、吊裝等作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

（三）嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)前的班前會(huì)、安全告知和作業(yè)場(chǎng)所、人員、安全防護(hù)措施的安全確認(rèn)工作，嚴(yán)防作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

（四）完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)措施和作業(yè)人員的相互監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為。

（五）業(yè)主單位和監(jiān)理單位要落實(shí)施工項(xiàng)目的監(jiān)督責(zé)任，糾正重罰款，輕隱患整改的監(jiān)督手段。

　　　武漢榮順德公司廣西盛隆項(xiàng)目部“5·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

2019年9月3日