2019年5月8日，河北廣平建筑安裝企業(yè)集團(tuán)公司廣西盛隆冶金有限公司項(xiàng)目部安排員工白某彭在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鐵項(xiàng)目DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站旁公路東側(cè)制作場(chǎng)值夜班。5月9日早班會(huì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)白某彭沒(méi)有參加早班會(huì)，其手機(jī)也處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，后經(jīng)項(xiàng)目部組織人員尋找，于5月10日早上7時(shí)24分，發(fā)現(xiàn)白某彭在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鐵項(xiàng)目DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站地下通廊溺水死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年5月8日晚。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鐵項(xiàng)目DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站地下通廊。

（三）事故類型：溺水。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）河北廣平建筑安裝企業(yè)集團(tuán)公司的基本情況。

河北廣平建筑安裝企業(yè)集團(tuán)公司(以下簡(jiǎn)稱: 河北廣平公司)，法定代表人：李君，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130432107026446M，公司類型：集體所有制，2002年8月26日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：河北省廣平縣原工商行政管理局，公司地址：河北省廣平縣人民路東段南側(cè)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程總承包貳級(jí)，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D213047226、D313057219，資質(zhì)類別及等級(jí)：機(jī)電工程、建筑工程和鋼結(jié)構(gòu)工程施工總承包二級(jí)。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（冀）JZ安許證字〔2005〕001194－2/2，許可范圍：建筑施工，主要負(fù)責(zé)人：李君，有效期：2016年4月1日至2020年4月1日。2018年6月13日，河北廣平公司成立廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目燒結(jié)和余熱發(fā)電工程（六標(biāo)段）工程項(xiàng)目部，任命班錦川為項(xiàng)目經(jīng)理。

（二）死者基本情況。

白某彭，男，26歲，漢族，家庭住址：山西省大同縣西坪鎮(zhèn)，2019年3月到廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目部從事電焊工作業(yè)，未與河北廣平公司簽訂勞務(wù)合同。

（三）廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱: 廣西盛隆公司）基本情況。

廣西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責(zé)任公司，2003年6月27日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營(yíng)業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營(yíng)范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開(kāi)采加工銷售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

（四）浠水縣擎天建筑安裝有限責(zé)任公司基本情況。

浠水縣擎天建筑安裝有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱:浠水建筑公司），法定代表人：林軍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914211255751006366L，公司類型：有限責(zé)任公司，2001年11月8日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：湖北省浠水縣原工商行政管理局，公司地址：湖北省浠水縣浠水經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)雙橋南路70號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程總承包貳級(jí)，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D242007832，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程和建筑裝修裝飾工程施工總承包二級(jí)。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（鄂）JZ安許證字〔2005〕002092－1/2，許可范圍：建筑施工，主要負(fù)責(zé)人：林軍，有效期：2017年11月1日至2020年11月1日。2018年6月13日，浠水建筑公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料通廊工程項(xiàng)目部經(jīng)理蔡學(xué)旺經(jīng)林軍同意，委托趙軍為蔡學(xué)旺的全權(quán)代理人，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的施工管理,2019年4月10日，該項(xiàng)目經(jīng)理變更為林康，趙軍繼續(xù)擔(dān)任項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人。

（五）中鋼設(shè)備有限公司基本情況。

中鋼設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱:中鋼設(shè)備公司），法定代表人：陸鵬程，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000100010804B，公司類型：有限責(zé)任公司，1990年10月16日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀區(qū)海淀大街8號(hào)26層。公司經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)內(nèi)外工程總承包，建筑資質(zhì)證書編號(hào)：A111001183，有效期至2019年4月24日，資質(zhì)等級(jí)：冶金行業(yè)甲級(jí)，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級(jí)，是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料通廊工程項(xiàng)目總承包單位。

（六）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料通廊工程項(xiàng)目基本情況。

廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料通廊工程項(xiàng)目是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目中燒結(jié)煉鐵廠的配套工程，2018年10月8日，廣西盛隆公司與中鋼設(shè)備公司簽訂《原料場(chǎng)單元通廊轉(zhuǎn)運(yùn)站燒結(jié)煉鐵段施工承包合同》，合同簽訂后，中鋼設(shè)備公司將土建部分分包給廣西豐華建設(shè)工程有限公司和浠水建筑公司等2家單位，廣西豐華建設(shè)工程有限公司負(fù)責(zé)DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站負(fù)一層與一層皮帶坑工程（DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站3.5米/4米以下部分所有土建工程，DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站7.5以下部分所有土建工程），浠水建筑公司負(fù)責(zé)DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站二層以上工程。2019年1月21日，廣西豐華建設(shè)工程有限公司將原料場(chǎng)DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站工程移交給浠水建筑公司，簽收人為趙軍，2019年4月，浠水建筑公司完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站二層的通廊轉(zhuǎn)運(yùn)主體工程后，拆除了腳手架等安全設(shè)施，并在DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓5個(gè)直通地下通廊的孔洞邊放置防護(hù)欄，5月8日，事故發(fā)生時(shí)，原料場(chǎng)DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站工程未移交給中鋼設(shè)備公司進(jìn)行設(shè)備安裝。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年5月8日，河北廣平公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部安排電焊工白某彭在廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鐵項(xiàng)目DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站旁公路東側(cè)的鋼結(jié)構(gòu)制作場(chǎng)值夜班（看工地），5月9月早上交接班時(shí)，班組長(zhǎng)李青松發(fā)現(xiàn)白某彭沒(méi)有參加早班會(huì)，其手機(jī)也處于關(guān)機(jī)狀態(tài)。李青松立即向項(xiàng)目部經(jīng)理班錦川報(bào)告，班錦川即派多人到周邊的網(wǎng)吧等娛樂(lè)場(chǎng)所進(jìn)行查找，直到9日下午3時(shí)，仍未找到白某彭。李青松等人搜尋到距離鋼結(jié)構(gòu)制作工地150米處的DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓時(shí)，發(fā)現(xiàn)一樓內(nèi)部樓梯口附近有3個(gè)孔洞直通地下通廊，其中兩個(gè)靠近轉(zhuǎn)運(yùn)站內(nèi)部樓梯口（北面）的2個(gè)孔洞使用腳手架進(jìn)行塔建了1.5米高的圍護(hù)，另外1個(gè)靠近路邊的孔洞沒(méi)有腳手架圍護(hù)，用模板蓋住了該孔洞的半邊。搜尋人員用手持頭燈搜索孔洞，發(fā)現(xiàn)地下通廊有深度超過(guò)3米的積水，李青松班組成員在其他地方搜尋無(wú)果的情況，向項(xiàng)目部經(jīng)理班錦川進(jìn)行了匯報(bào)，并申請(qǐng)調(diào)用人員和潛水泵于9日19時(shí)開(kāi)始對(duì)地下通廊進(jìn)行排水。5月10日凌晨6時(shí)左右，地下通廊水位已降低超過(guò)2米，李青松在頭燈照射下，在孔洞北側(cè)水面發(fā)現(xiàn)疑似人體的物體后，于5月10日早上7時(shí)24分，向市公安局指揮中心報(bào)警，經(jīng)市公安局公車派出所調(diào)查：死者確為河北廣平公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部電焊工白某彭，認(rèn)定白某彭死亡為意外溺水死亡。

（二）事故善后處理情況。

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況。2019年5月17日，班錦川代表河北廣平公司與白某彭家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。

2019年 5月 15日，事故調(diào)查組立即組織人員對(duì)廣西盛隆公司DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓內(nèi)樓梯口附近直通地下通廊的3個(gè)孔洞及轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)。勘驗(yàn)時(shí)浠水建筑公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部經(jīng)理趙軍、安全員王連生，中鋼設(shè)備廣西盛隆公司煉鐵項(xiàng)目部安全員熊建明，河北廣平公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部經(jīng)理班錦川，同時(shí)邀請(qǐng)了廣西盛隆公司安環(huán)部副部長(zhǎng)高風(fēng)林、工程部副部長(zhǎng)李乃水參加事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)?？彬?yàn)具體情況如下：

2019年4月，浠水建筑公司盛隆項(xiàng)目部完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站建筑工程的施工，并拆除了轉(zhuǎn)運(yùn)站外墻的腳手架后，安排木工班班長(zhǎng)董進(jìn)良用腳手架材料搭建5個(gè)1.5米高的圍護(hù)欄，分別放在DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓5個(gè)直通地下通廊的孔洞邊上（圍護(hù)欄沒(méi)有與地面連接固定，其中與轉(zhuǎn)運(yùn)站相鄰處有3個(gè)孔洞），每個(gè)圍護(hù)欄上掛有“注意安全”和“禁止翻越”的安全警示標(biāo)志，但沒(méi)有在孔洞邊上安裝有夜間紅色警示燈。事故發(fā)生時(shí)，浠水建筑公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部沒(méi)有將建好的DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站轉(zhuǎn)交給中鋼設(shè)備廣西盛隆項(xiàng)目部進(jìn)行設(shè)備安裝，轉(zhuǎn)運(yùn)站地下通廊積水深度約3米，DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓其他4個(gè)孔洞上的圍護(hù)欄沒(méi)有被移動(dòng)，而DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站內(nèi)部樓梯口北面靠近路邊的孔洞（孔洞邊長(zhǎng)：800mm* 800mm）上的圍護(hù)欄已被移到孔洞北側(cè)2米處的地板上，該孔洞半邊有模板蓋住并有人為移動(dòng)的痕跡。DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站外墻及進(jìn)出通道沒(méi)有進(jìn)行全封閉和設(shè)置明顯禁止非施工人員進(jìn)入的安全警示標(biāo)志。   

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)。

這是一起施工單位安全設(shè)施管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因。

5月8日晚上，白某彭在DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站旁鋼結(jié)構(gòu)制作場(chǎng)值夜班時(shí)，前往DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓經(jīng)過(guò)靠近路邊的孔洞時(shí)，從孔洞墜入地下通廊溺水死亡。

（三）事故間接原因。

1.浠水建筑公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站建筑工程的施工，并拆除了轉(zhuǎn)運(yùn)站外墻的腳手架后，沒(méi)有及時(shí)移交給中鋼設(shè)備廣西盛隆項(xiàng)目部進(jìn)行設(shè)備安裝。安放在DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓5個(gè)直通地下通廊的孔洞邊上的圍護(hù)欄沒(méi)有與地面連接牢固，沒(méi)有對(duì)孔洞圍護(hù)欄進(jìn)行檢查維護(hù)，沒(méi)有將“禁止非施工人員進(jìn)入”等安全警示標(biāo)志懸掛于DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站相應(yīng)部位，沒(méi)有在一樓孔洞等危險(xiǎn)部位安裝夜間紅色警示燈，是導(dǎo)致白某彭溺水死亡事故發(fā)生的主要原因。

2.浠水建筑公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料通廊工程項(xiàng)目部經(jīng)理林康和現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人趙軍，未認(rèn)真履行項(xiàng)目管理職責(zé)，對(duì)建筑工地安全設(shè)施檢查維護(hù)不到位，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）浠水建筑公司完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運(yùn)站建筑工程的施工，并拆除了轉(zhuǎn)運(yùn)站外墻的腳手架后，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80－2016）3.0.4和4.3.2條的規(guī)定，未將孔洞邊上的圍護(hù)欄與地面連接牢固，沒(méi)有在建筑物外墻和進(jìn)出口設(shè)置禁止非施工人員進(jìn)入等安全警示標(biāo)志，沒(méi)有在一樓孔洞等危險(xiǎn)部位安裝夜間紅色警示燈。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)浠水建筑公司進(jìn)行行政處罰。

（二）林康、趙軍，作為浠水建筑公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部經(jīng)理和現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人，沒(méi)有履行廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料通廊工程項(xiàng)目的管理職責(zé)，對(duì)安全防護(hù)設(shè)施和安全警示標(biāo)志缺失未察覺(jué)并采取應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成浠水建筑公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)林康和趙軍給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（三）白某彭，河北廣寧公司廣西盛隆公司項(xiàng)目部電焊工，在DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站鋼結(jié)構(gòu)制作場(chǎng)值夜班時(shí)，進(jìn)入沒(méi)有燈光照明的DN8轉(zhuǎn)運(yùn)站一樓內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）浠水建筑公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)管理責(zé)任制；切實(shí)依法履行對(duì)所負(fù)責(zé)施工的工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管職責(zé)，定期組織對(duì)所負(fù)責(zé)的施工項(xiàng)目的安全檢查，落實(shí)對(duì)工程項(xiàng)目的安全管理責(zé)任。

（二）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目總承包單位和監(jiān)理單位，要加強(qiáng)二級(jí)專業(yè)承包單位的日常檢查，督促各施工企業(yè)合理制訂和審查高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)施工方案，防范因違章作業(yè)、安全防護(hù)設(shè)施和警示標(biāo)志缺失而引發(fā)的各類事故。

（三）廣西盛隆公司要強(qiáng)化對(duì)外包施工單位的安全監(jiān)管，定期組織對(duì)外包施工單位的安全檢查，嚴(yán)格對(duì)外包施工單位人員的資格審查，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違規(guī)操作，違反勞動(dòng)紀(jì)律）整治行動(dòng)，要認(rèn)真開(kāi)展安全隱患排查治理，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題要及時(shí)糾正，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。

浠水建筑公司廣西盛隆項(xiàng)目部“5·8”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

                             2019年9月3日