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深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司“6·16”墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2019年6月16日上午10時(shí)10分左右,在深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司內(nèi),深圳市林青園林綠化有限公司進(jìn)行樹(shù)木遷移作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起墜落事故,造成1人死亡。

  一、事故基本情況

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  深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司聘請(qǐng)深圳市林青園林綠化有限公司對(duì)園區(qū)內(nèi)樹(shù)木進(jìn)行切割遷移作業(yè),并簽訂了合同,合同金額人民幣5500元。

 ?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

  1.發(fā)包單位:深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱:供應(yīng)鏈公司),成立于2004年11月2日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144030076759772XE,地址:深圳市鹽田區(qū)鹽田東海道436號(hào),企業(yè)類(lèi)型:有限責(zé)任公司,法定代表人:林巧明。

  2.施工單位:深圳市林青園林綠化有限公司(以下簡(jiǎn)稱:林青園林公司),成立于2009年1月4日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403006837786626,公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司,法定代表人:鄭海城,地址:深圳市龍崗區(qū)南灣街道丹平路77號(hào)。施工領(lǐng)隊(duì):張凱彬。隨車(chē)起重運(yùn)輸車(chē)(以下簡(jiǎn)稱:隨車(chē)吊)負(fù)責(zé)人楊海成(取得東莞市道路運(yùn)輸管理局頒發(fā)的《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》)。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

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  2019年 6月16日7時(shí)30分左右,林青園林公司張凱彬帶領(lǐng)6人和一臺(tái)隨車(chē)吊到達(dá)鹽田區(qū)東海道436號(hào)供應(yīng)鏈公司,8時(shí)左右在供應(yīng)鏈公司園區(qū)正門(mén)左邊內(nèi)部道路盡頭拐彎處開(kāi)始進(jìn)行樹(shù)木切割遷移作業(yè)。張凱彬負(fù)責(zé)指揮,4人(張凱彬、舒均平、莊亦林、勞喬才)負(fù)責(zé)砍伐、切割樹(shù)木,3人(楊海成、周永祥、甘岳賢)負(fù)責(zé)將切割完的樹(shù)木在地面進(jìn)行整理后,利用隨車(chē)吊將樹(shù)木裝車(chē),其中甘岳賢(死者)在隨車(chē)吊車(chē)廂上負(fù)責(zé)整理從地面吊上車(chē)廂內(nèi)的樹(shù)枝。10時(shí)左右,隨車(chē)吊司機(jī)周永祥將第五棵樹(shù)吊到車(chē)廂內(nèi)后離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)上廁所,甘岳賢1人在車(chē)的左前側(cè)車(chē)廂內(nèi)整理樹(shù)枝,其余5人在車(chē)右側(cè)地面整理地上樹(shù)枝。10時(shí)5分,甘岳賢從車(chē)廂左前側(cè)墜落到地面。監(jiān)控因樹(shù)枝傾倒時(shí)損壞,事故發(fā)生時(shí)間段無(wú)影像資料,測(cè)量車(chē)廂左側(cè)距地高度為1670mm。

  (二)事故救援情況

  10時(shí)5分隨車(chē)吊司機(jī)周永祥聽(tīng)到響聲后從廁所跑出,發(fā)現(xiàn)甘岳賢面部朝地趴在地面,同時(shí)嘴巴和耳朵出血。周永祥向周?chē)藛T大喊,附近的張凱彬和其他工友聞?dòng)嵹s來(lái),查看傷者后隨即撥打120。10時(shí)15分左右救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)搶救無(wú)效,確認(rèn)甘岳賢死亡。12時(shí)50分左右,鹽田區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

 ?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況

  死者甘岳賢,男,19歲,湖南省衡山縣人,身份證號(hào)碼:xxx。

 ?。ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失

  事故至今造成直接經(jīng)濟(jì)損失累計(jì)約50萬(wàn)元。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因

  1.直接原因

  違章作業(yè)。甘岳賢在車(chē)上整理樹(shù)枝,未按規(guī)定佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品(安全帽),違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品”。

  2.間接原因

  (1)安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)前未按要求對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底。

  (2)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。甘岳賢(死者)和其他作業(yè)人員均存在不按規(guī)定佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品的現(xiàn)象,現(xiàn)場(chǎng)管理人員未糾正和制止;現(xiàn)場(chǎng)管理人員擅離職守,安全管理缺失。

 ?。?)無(wú)施工方案。綠化作業(yè)前,施工單位未編制施工方案進(jìn)行施工作業(yè),作業(yè)人員分工不明確。

  (4)安全管理職責(zé)不明確。各方均未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或合同約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失。

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  經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,該事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不到位、無(wú)施工方案作業(yè),作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)而導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

 ?。ㄒ唬┫嚓P(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  1.深圳市林青園林綠化有限公司

  深圳市林青園林綠化有限公司未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育,未編制施工方案進(jìn)行施工作業(yè),施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失,未及時(shí)制止和糾正員工未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的行為,對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。

  建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

  2.深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司

  深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司作為業(yè)主單位,未向城市園林主管部門(mén)提出許可申請(qǐng),擅自遷移、砍伐樹(shù)木,未與林青園林公司簽訂安全管理協(xié)議,未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,沒(méi)有及時(shí)制止施工人員未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品進(jìn)行作業(yè)的行為,對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

  建議由區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

 ?。ǘ┫嚓P(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  1.甘岳賢,在作業(yè)過(guò)程中未按要求佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品,因腳下不穩(wěn)失去重心墜落,導(dǎo)致跌落地面死亡。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責(zé)任。

  2.楊海成,個(gè)體運(yùn)輸隊(duì)負(fù)責(zé)人,對(duì)隨車(chē)吊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

  建議由東莞市交通運(yùn)輸部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

  3.張凱彬,深圳市林青園林綠化有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理員(施工領(lǐng)隊(duì)),未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任,未組織執(zhí)行專項(xiàng)施工方案及技術(shù)措施,未向班組進(jìn)行安全技術(shù)交底,未監(jiān)督作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

  建議由深圳市林青園林綠化有限公司依據(jù)公司管理制度對(duì)其進(jìn)行處理。

  4.林木堅(jiān),深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理員,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任,未對(duì)外來(lái)施工人員進(jìn)行入場(chǎng)安全教育培訓(xùn),未對(duì)施工作業(yè)過(guò)程檢査進(jìn)行監(jiān)督,擅離職守,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

  建議由深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司依據(jù)公司管理制度對(duì)其進(jìn)行處理。

  六、監(jiān)管部門(mén)履職情況

  鹽田區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局組織管養(yǎng)單位進(jìn)行業(yè)務(wù)安全指導(dǎo)培訓(xùn),記錄日常檢查情況,每月開(kāi)展一次安全專項(xiàng)檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求及時(shí)整改。對(duì)管養(yǎng)不到位、整改不落實(shí)的進(jìn)行扣分,2019年1月至6月合計(jì)扣分647分。開(kāi)展綠化業(yè)務(wù)專項(xiàng)安全培訓(xùn)2次,組織應(yīng)急演練1次。針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)臺(tái)賬登記、特種作業(yè)人員持證上崗、作業(yè)人員安全防護(hù)用品、高空修剪樹(shù)木作業(yè)、智慧城管、精細(xì)化平臺(tái)等問(wèn)題發(fā)放整改通知書(shū)12份。

  七、事故防范措施和整改建議

  事故相關(guān)單位要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,深刻吸取事故教訓(xùn),落實(shí)“四不放過(guò)”原則,切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作。

  (一)深圳市林青園林綠化有限公司要嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全本單位安全生產(chǎn)管理制度,配備專兼職安全管理人員,加強(qiáng)對(duì)管理人員和作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,加大企業(yè)安全生產(chǎn)投入,按照要求為員工提供合格勞動(dòng)防護(hù)用品,組織制定并落實(shí)樹(shù)木遷移、隨車(chē)吊裝卸車(chē)安全操作規(guī)程。

  (二)深圳市鹽田港國(guó)際供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,要對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,完善和細(xì)化相關(guān)方安全管理制度;要加強(qiáng)對(duì)安全管理人員的安全培訓(xùn)教育,提高安全管理人員的素質(zhì);要加強(qiáng)明確各崗位安全生產(chǎn)職責(zé),定期進(jìn)行考核培訓(xùn),杜絕擅離職守行為。

  (三)區(qū)城市管理部門(mén)要完善轄區(qū)內(nèi)城市園林登記,督促城市園林建設(shè)及施工單位落實(shí)相關(guān)管理責(zé)任,加大對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位內(nèi)城市園林綠化作業(yè)的監(jiān)督執(zhí)法。鹽田街道要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)小散工程和零星作業(yè)的安全監(jiān)管,對(duì)已備案的小散工程和零星作業(yè)加大執(zhí)法力度。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責(zé)任,防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。

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