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廣西防城港海工設(shè)備租賃有限公司 “8·18”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告

    2019年8月18日下午3點(diǎn)20分左右,在廣西防城港海工設(shè)備租賃有限公司柵欄板預(yù)制場(chǎng)內(nèi),發(fā)生一起履帶式起重機(jī)作業(yè)時(shí)柵欄板擠壓造成1人死亡事故。

一、事故概述

(一)事故發(fā)生時(shí)間:2019年8月18日15時(shí)20分。

(二)事故發(fā)生單位:防城港海工設(shè)備租賃有限公司

(三)事故發(fā)生地點(diǎn):防城港海工設(shè)備租賃有限公司柵欄板預(yù)制場(chǎng)內(nèi)。

(四)事故類別:物體打擊。

(五)死亡人數(shù):死亡1人。

二、基本情況

(一)事故發(fā)生單位及有關(guān)人員基本情況。

1.廣西防城港海工設(shè)備租賃有限公司(以下簡(jiǎn)稱“海工設(shè)備租賃公司”)。公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);住所:防城港市港口區(qū)西灣廣場(chǎng)怡園小區(qū)商業(yè)33號(hào);法定代表人:陳春林;注冊(cè)資本:人民幣貳仟萬(wàn)圓整;成立日期:2018年07月30日;營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期;經(jīng)營(yíng)范圍:設(shè)備租賃,船舶租賃;船舶技術(shù)咨詢服務(wù);建筑工程施工總承包;公路工程施工總承包;行道工程專業(yè)承包;土石方工程專業(yè)承包;建筑材料、裝飾材料(除危險(xiǎn)品)的銷售;園林綠化。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

2018年12月18日,海工設(shè)備租賃公司與中國(guó)鐵建港航局集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)鐵建”)簽訂防城港核電廠二期海工工程(構(gòu)建預(yù)制、安裝)分包施工合同。工程名稱:防城港核電廠二期海工工程。工程范圍:包括二期海工工程構(gòu)件預(yù)制、安裝等工程。在合同里雙方明確了責(zé)任,根據(jù)合同第四條(4.2)(2)條“乙方應(yīng)按照合同要求為其履行合同所雇傭的全部人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、在整個(gè)施工期間為其現(xiàn)場(chǎng)機(jī)構(gòu)雇傭的全部人員投保人身意外傷害保險(xiǎn)并為其施工設(shè)備辦理保險(xiǎn),其費(fèi)用由乙方承擔(dān)”。

2019年4月28日海工設(shè)備租賃公司(乙方)與防城港市東灣交通有限公司(甲方)簽訂場(chǎng)地租賃協(xié)議書。位置:核電廠進(jìn)場(chǎng)路K3+100米左側(cè)。面積:現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地測(cè)量并確認(rèn)為11畝。租賃期限:壹年,即從2019年4月28日至2020年4月27日止。租地用途:混凝土預(yù)制品預(yù)制、堆放、住宿用地。協(xié)議中明確了責(zé)任:“由于乙方原因,造成相關(guān)行政部門對(duì)其進(jìn)行罰款、責(zé)令恢復(fù)原狀等處罰或?qū)е录追?、第三方遭受任何損失的,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任”。

2019年7月10日,海工設(shè)備租賃公司(甲方)與柯俊青個(gè)人(乙方)簽訂了《工程施工合同》,承包內(nèi)容:完成甲方要求范圍內(nèi)的扭王字及柵欄板的吊裝工作,并符合國(guó)家相關(guān)的質(zhì)量要求。合同里,明確雙方安全責(zé)任:(一)由于乙方原因造成安全事故的,由此產(chǎn)生的一切損失和責(zé)任全部由乙方自行承擔(dān);反之,由于甲方原因造成安全事故的,由此造成的一切損失和責(zé)任全部由甲方自行承擔(dān)。

2.有關(guān)人員基本情況

喻萬(wàn)軍,男,漢族,1981年12月13日出生,系海工設(shè)備租賃有限公司總經(jīng)理,沒(méi)有相關(guān)的公司負(fù)責(zé)人的資質(zhì)證書,事發(fā)時(shí)不在事故現(xiàn)場(chǎng)。

黃帥,男,漢族,1998年5月1日出生,系防城港海工設(shè)備租賃有限公司兼職安全員,沒(méi)有相關(guān)的安全生產(chǎn)考核合格證書,事發(fā)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)。

祁德付,男,漢族,1969年11月17日出生,系廣西防城港海工設(shè)備租賃有限公司吊車司機(jī),有特種設(shè)備使用登記證、流動(dòng)式起重機(jī)司機(jī)考試合格證書等證書,事發(fā)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)。

湯新湘,男,漢族,1968年5月17日出生,系中國(guó)鐵建港航局集團(tuán)有限公司防城港核電廠二期海工工程項(xiàng)目部起重指揮,有起重機(jī)械指揮考試合格證書,事發(fā)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)。

李凱濤,男,漢族,1993年8月16日出生,系廣西防城港海工設(shè)備租賃有限公司施工員。有土建施工員證、二級(jí)建造師執(zhí)業(yè)資格證,事發(fā)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)。

3.死亡人員基本情況

死者柯俊青,男,漢族,1963年3月24日出生,系個(gè)體戶,沒(méi)有相關(guān)資質(zhì)。

(二)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

發(fā)生事故的位置位于柵欄板預(yù)制場(chǎng)的左側(cè),該柵欄板預(yù)制場(chǎng)設(shè)預(yù)制區(qū)域和堆碼區(qū)域,中間有行車道,場(chǎng)內(nèi)未設(shè)置有安全警示標(biāo)識(shí)牌,柵欄板堆碼區(qū)域已堆放柵欄板2米高,長(zhǎng)20米左右,每塊柵欄板重3噸左右,履帶式起重機(jī)手續(xù)齊全在有效期內(nèi)。發(fā)生事故的地點(diǎn)在柵欄板堆碼區(qū)域。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

       2019年8月18日下午2點(diǎn)50分左右,海工設(shè)備租賃有限公司在柵欄板預(yù)制場(chǎng)地內(nèi),對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底后,由湯新湘指揮,黃帥、李凱濤旁站,柯俊青負(fù)責(zé)在預(yù)制場(chǎng)內(nèi)連接好柵欄板,柵欄板吊起后走到堆碼平臺(tái)把柵欄板堆碼好,祁德付操作履帶式起重機(jī)將柵欄板從預(yù)制平臺(tái)轉(zhuǎn)吊至鄰近的柵欄板堆碼平臺(tái)。3點(diǎn)20分左右,在轉(zhuǎn)吊第三塊柵欄板過(guò)程中,柯俊青連接好柵欄板后,祁德付在起重指揮員湯新湘指揮下,起吊的柵欄板(離地1米左右)轉(zhuǎn)至堆碼平臺(tái)過(guò)程中,由于吊起的柵欄板旋轉(zhuǎn),不能準(zhǔn)確堆碼好,柯俊青看見(jiàn)后,急忙從安全區(qū)域走出用手推正在旋轉(zhuǎn)的柵欄板,在現(xiàn)場(chǎng)的湯新湘、黃帥、李凱濤大聲勸阻柯俊青不要走進(jìn)作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域,但其本人不聽(tīng)勸阻,以致被正在旋轉(zhuǎn)的柵欄板擊中并造成被擠壓受傷。

(二)事故救援情況 

事故發(fā)生后,在場(chǎng)人員立即撥打120急救電話。為及時(shí)搶救,中國(guó)鐵建港航局集團(tuán)有限公司防城港核電廠二期海工工程項(xiàng)目部與醫(yī)院溝通,先安排車輛將傷者送往防城港市第一人民醫(yī)院,中途轉(zhuǎn)至趕來(lái)的120急救車。經(jīng)檢查后,傷者于晚上19時(shí)左右開(kāi)始手術(shù),約晚上21時(shí)20分左右,醫(yī)院宣布柯俊青搶救無(wú)效死亡。

(三)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

經(jīng)調(diào)查,事故發(fā)生后,海工設(shè)備租賃公司事故信息報(bào)告的時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限,未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向光坡鎮(zhèn)政府、港口區(qū)應(yīng)急管理局和市應(yīng)急管理局報(bào)告。市應(yīng)急管理局在接到市政府值班室轉(zhuǎn)來(lái)的事故信息前,未接到海工設(shè)備租賃公司的事故報(bào)告(見(jiàn)生產(chǎn)安全事故報(bào)告〔2019〕第31期);港口區(qū)應(yīng)急管理局在2019年8月19日19點(diǎn)左右才接到電話報(bào)告事故;光坡鎮(zhèn)政府未接到事故報(bào)告。海工設(shè)備租賃公司負(fù)責(zé)人喻萬(wàn)軍存在事故信息遲報(bào)行為。

(四)善后處理情況

經(jīng)相關(guān)部門協(xié)調(diào)和督促,海工設(shè)備租賃公司積極做好處理事故善后工作。海工設(shè)備租賃公司與死者家屬于2019年8月20日達(dá)成賠償協(xié)議,并簽訂了《一次性補(bǔ)償協(xié)議書》,海工設(shè)備租賃公司賠償人民幣壹佰陸拾萬(wàn)圓(¥1600000.00元)給死者家屬,善后工作基本完成。

四、事故調(diào)查基本情況

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查基本情況

接到事故報(bào)告后,港口區(qū)安委辦立即組織執(zhí)法人員到事故發(fā)生地海工設(shè)備租賃公司預(yù)制場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。

到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后,執(zhí)法人員對(duì)預(yù)制場(chǎng)采取暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)處理,并調(diào)取事故相關(guān)的部分資料。

(二)相關(guān)部門、單位和人員履職情況調(diào)查。

1.港口區(qū)光坡鎮(zhèn)政府履職情況調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查,在上級(jí)安委辦統(tǒng)一部署下,光坡鎮(zhèn)政府于2019年7月份起在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開(kāi)展了安全檢查。7月8日到該預(yù)制場(chǎng)檢查,并現(xiàn)場(chǎng)制作了檢查記錄,要求該公司在預(yù)制場(chǎng)區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)志,規(guī)范堆放好柵欄板。

2.海工設(shè)備租賃公司履行職責(zé)情況調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查,喻萬(wàn)軍作為公司的主要負(fù)責(zé)人,黃帥作為兼職安全員,未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。”規(guī)定,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

柯俊青在進(jìn)行柵欄板轉(zhuǎn)吊堆碼作業(yè)過(guò)程中,安全意識(shí)不足,不聽(tīng)勸阻走進(jìn)作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域,擅自用手推正在旋轉(zhuǎn)的柵欄板,導(dǎo)致被柵欄板擊中造成被擠壓受傷事故發(fā)生。

(二)間接原因。

海工設(shè)備租賃公司安全管理不嚴(yán)。(1)海工設(shè)備租賃公司負(fù)責(zé)人和安全員無(wú)證上崗。(2)海工設(shè)備租賃公司違規(guī)發(fā)包工程給柯俊青個(gè)人。(3)當(dāng)班的安全員未經(jīng)專門的安全培訓(xùn)教育,未取得安全生產(chǎn)考核合格證書。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定:該事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理缺失,致使生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不具備安全條件而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故等級(jí)為一般事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

(一)責(zé)任認(rèn)定。

1. 海工設(shè)備租賃公司對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力?!钡囊?guī)定,安排具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力的人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關(guān)資質(zhì)的單位或者個(gè)人?!钡囊?guī)定,將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關(guān)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。

2.海工設(shè)備租賃公司負(fù)責(zé)人喻萬(wàn)軍對(duì)本次事故遲報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第九條“事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告?!钡囊?guī)定在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門事故報(bào)告。

3. 柯俊青(死者),安全防范意識(shí)差,缺乏自我保護(hù)意識(shí),違章作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已死亡,免以追究相關(guān)責(zé)任。

(二)處理建議。

1. 對(duì)海工設(shè)備租賃公司的處理建議。海工設(shè)備租賃公司違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。”和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關(guān)資質(zhì)的單位或者個(gè)人?!钡囊?guī)定規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由港口區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一零九條第一項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其予以行政處罰。

2.對(duì)喻萬(wàn)軍的處理建議。喻萬(wàn)軍違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款“危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、存儲(chǔ)單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運(yùn)輸單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員,應(yīng)當(dāng)由主管的負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格?!?nbsp;”和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第九條“事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告?!钡囊?guī)定。建議由港口區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的,責(zé)令限期改正,可以處五萬(wàn)元以下的罰款;逾期未改正的,責(zé)令停業(yè)整頓,并處五萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下的罰款,對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款”第二項(xiàng)“危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、存儲(chǔ)單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運(yùn)輸單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未按照規(guī)定經(jīng)考核合格的”以及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第三十五條“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有下列行為之一的,處上一年年收入40%至80%的罰款;屬于國(guó)家工作人員的,并依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:”第二項(xiàng)“遲報(bào)或者漏報(bào)事故的;”規(guī)定,對(duì)其予以行政處罰。

3.其他法律責(zé)任。在本次事故中,如有相關(guān)的民事法律責(zé)任,建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生,相關(guān)單位應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)如下防范和整改措施:

(一)海工設(shè)備租賃公司。

1.經(jīng)營(yíng)者要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定,依法履行安全生產(chǎn)職責(zé),落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2.應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3.建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

(二)相關(guān)部門及屬地管理。

1.工信、住建、海洋等部門,要按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全、管企業(yè)必須管安全”的要求,加強(qiáng)與地方政府及相關(guān)部門的溝通配合,落實(shí)好監(jiān)管工作,確實(shí)做好安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作。

2.港口區(qū)光坡鎮(zhèn)政府加強(qiáng)屬地管理,加強(qiáng)與相關(guān)職能部門的溝通配合,加強(qiáng)隱患排查治理,督促轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法經(jīng)營(yíng),配合相關(guān)部門組織開(kāi)展安全生產(chǎn)“打非治違”工作,確保轄區(qū)安全發(fā)展。

3.各部門及鎮(zhèn)(街道)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),加強(qiáng)行業(yè)和屬地管理,認(rèn)真開(kāi)展生產(chǎn)安全事故的隱患排查和治理工作,確保轄區(qū)安全發(fā)展。

設(shè)備調(diào)試過(guò)程的事故