2020年5月14日早4時10分左右，我局接到報告稱肇東市天禹達(dá)小區(qū)院內(nèi)建筑施工工地發(fā)生一起物體打擊事故，死亡一人，接到報告后，我局立即向肇東市政府和綏化市應(yīng)急管理局報告。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2020年5月14日，肇東市應(yīng)急管理局報請肇東市人民政府批準(zhǔn)，成立由應(yīng)急管理局牽頭，公安局、監(jiān)察委、工會等部門組成的事故聯(lián)合調(diào)查組，對該事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)名稱：黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；住所：黑龍江省綏化市肇東市肇東鎮(zhèn)建華村大貴屯；法定代表人：張有利；注冊資金：壹仟萬圓整；成立日期：2011年4月21日；營業(yè)期限：2011年4月21日至2031年4月20日；經(jīng)營范圍：制造商品混凝土。公司下設(shè)實驗室、車隊、銷售部、生產(chǎn)部、供應(yīng)部、財務(wù)部、綜合部等部門，擁有職工31人。公司擁有國內(nèi)先進(jìn)現(xiàn)代化攪拌站生產(chǎn)線1條，混凝土泵車3輛，地泵1臺，混凝土攪拌運輸車15輛。年可生產(chǎn)商品混凝土50萬立方米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

2020年5月13日中午12點多，由于肇東市天禹達(dá)小區(qū)1-2號樓在建工地需要往正在建設(shè)的地庫減力墻澆注混土，工地的負(fù)責(zé)人龐國立聯(lián)系了黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司的混凝土泵車和混凝土罐車前往工地澆注，大約下午1點多，天禹達(dá)商品混凝土有限公司的混凝土泵車和混凝土罐車陸續(xù)到達(dá)工地，開始往減力墻澆注混凝土，大約到晚上9點30分左右，混凝土泵車正在進(jìn)行混凝土澆注時，混凝土泵車的大臂突然折斷落了下來，司機兼操作工劉海柱被砸在大臂下，當(dāng)時在場的人趕過去用撬杠把混凝土泵車大臂撬起，把人拉了出來，現(xiàn)場有人撥打了120急救電話，大約10分鐘左右，120急救車來到現(xiàn)場，在場的工人把傷者抬上120急救車送往肇東市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。到醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)生診斷為：“肺部閉合傷，右肺挫裂傷，左肺膨脹不全，左側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)肋骨骨折，左小腿開放傷，不排除外腦外傷及心臟外傷?！?月14日經(jīng)搶救無效，劉海柱死亡。

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查，天禹達(dá)小區(qū)在建1-2號樓工地上停放一臺混凝土泵車系：中聯(lián)牌ZLJ541QTHB125-47型，車輛類型：重型非載專項作業(yè)，車牌號為：黑A94056，檢驗有效期至2019年7月，強制報廢期至2037年7月3日，混凝土泵車大臂（混凝土輸送管道）南北橫跨在建的2號樓，已折斷，大臂上噴涂有“泵車臂下嚴(yán)禁站人”警示標(biāo)語，大臂在混凝土泵車第三節(jié)與第二節(jié)連接處第三節(jié)頭部斷開，斷口呈V字型，V字型斷口呈現(xiàn)：大臂用6毫米厚鋼板，呈長方型口徑桶狀焊制而成，大臂口徑40厘米×36厘米，大臂斷處長方形桶裝上口無焊接痕跡，屬于未焊接，V型斷口西側(cè)北邊上側(cè)縱向15厘米長一段為存有銹跡的舊開裂焊口，其他為新痕跡斷口，大臂末端節(jié)部分搭在2號樓在建的一樓地庫上的鋼筋預(yù)支網(wǎng)件上，末端節(jié)下壓放一長方形盒式泵車遙控器，遙控器旁一灘血跡，血跡直徑25厘米，血跡向南是大臂末節(jié)橡膠軟管，軟管前面為一片圓形混凝土堆，混凝土直徑80厘米，厚度15厘米。

事故發(fā)生后，天禹達(dá)商品混凝土有限公司立即和家屬聯(lián)系，對家屬開展安撫工作并商談賠償問題。截止5月15日，事故賠償工作已結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元人民幣。

死者：劉海柱，男，漢族，1992年3月17日出生，身份證號：230921199203172414，生前住址：黑龍江省勃利縣勃利種畜場一委1組，生前系黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司混凝土泵車司機兼操作工。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

死者劉海柱未按規(guī)定對泵車進(jìn)行日常檢查，未發(fā)現(xiàn)泵車大臂存在未焊接和焊口已開焊等事故隱患，致使事故隱患長期存在，當(dāng)泵車開泵運送混凝土?xí)r，由于機體震動及荷載作用，使泵車大臂在未焊接及開焊處折斷，將違規(guī)站在混凝土泵車大臂下操作的泵車司機兼操作工劉海柱砸傷致死，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的主要原因

經(jīng)調(diào)查組對相關(guān)人員調(diào)查和調(diào)閱相關(guān)資料，天禹達(dá)商品混凝土有限公司對作業(yè)人員的安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，對安全隱患視而不見，自我保護(hù)能力差，因而造成違章冒險作業(yè)，致使事故發(fā)生。是事故發(fā)生的主要原因。

（三）事故發(fā)生的其他原因

負(fù)責(zé)施建的鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司未按規(guī)定同黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，未明確各自安全管理職責(zé)，也未對黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工現(xiàn)場進(jìn)行混凝土澆注作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，又未對黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工工地作業(yè)實施統(tǒng)一安全管理，也是發(fā)生該事故的原因之一。

經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場勘查及事故調(diào)查，認(rèn)定該事故為一般生產(chǎn)安全事故。事故類型：物體打擊。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司混凝土泵車司機兼操作工劉海柱，未履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未按規(guī)定對混凝土泵車進(jìn)行日常檢查，未發(fā)現(xiàn)混凝土泵車大臂第三節(jié)與第二節(jié)連接處第三節(jié)頭部存在未焊接和焊口開焊等事故隱患，致使隱患長期存在，在現(xiàn)場操作時又違反“泵車臂下嚴(yán)禁站人”的規(guī)定，站在泵車大臂下操作泵車遙控控制盒，當(dāng)混凝土泵車開泵運行，在輸送混凝土荷載和大臂震動作用下，混凝土泵車大臂在第三節(jié)與第二節(jié)連接處第三節(jié)頭部折斷，將劉海柱砸傷致死，混凝土泵車司機兼操作工劉海柱對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于已死亡，免處。

黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司調(diào)度員趙海濤，負(fù)責(zé)公司車輛人員調(diào)度，沒有督促混凝土泵車駕駛兼操作人員對所負(fù)責(zé)的泵車進(jìn)行應(yīng)有的日常檢查保養(yǎng)，致使發(fā)生事故的混凝土泵車大臂存在事故隱患而未解決，直至事故發(fā)生，對此應(yīng)負(fù)管理不到位的責(zé)任，建議給予調(diào)度員趙海濤開除留用一年處分。

黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司安全員劉延勇，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條規(guī)定，對從業(yè)人員劉海濤進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，而只是進(jìn)行口頭安全教育，致使劉海柱安全意識淡薄，自我保護(hù)能力差，違規(guī)站在正在作業(yè)的混凝土泵車大臂下操縱混凝土泵車作業(yè)，當(dāng)泵車大臂折斷落下將其砸傷致死，安全員劉延勇對事故的發(fā)生負(fù)教育不到位的責(zé)任，建議企業(yè)給予行政記大過處分。

黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司總經(jīng)理張弘馳，作為公司主要負(fù)責(zé)人，對公司安全生產(chǎn)管理不到位，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議企業(yè)給予行政記過處分。

黑龍江省鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司總經(jīng)理黃薇、安全員姜艷秋、項目經(jīng)理王忠清，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條規(guī)定同黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，未明確雙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未對黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工現(xiàn)場進(jìn)行混凝土澆注人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，又未對黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工工地作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一安全管理，對事故的發(fā)生負(fù)疏于管理責(zé)任，建議企業(yè)對上述三人分別給予行政記過處分。

黑龍江省同瑞監(jiān)理公司副經(jīng)理兼總監(jiān)張興剛、黑龍江省同瑞監(jiān)理公司駐天禹達(dá)小區(qū)在建1-2號樓建設(shè)項目施工工地監(jiān)理工程師李臣，未依據(jù)《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條二、三款之規(guī)定對施工工地實施安全監(jiān)理，履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位，建議公司分別給予行政記過處分。

黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司未按照“誰主管誰負(fù)責(zé)、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“一崗雙責(zé)”的原則履職盡責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未對混凝土泵車駕駛員及操作人員進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未認(rèn)真貫徹落實原國家安監(jiān)總局對安全生產(chǎn)提出的“五到位、五落實”；危險源、風(fēng)險辨識、事故隱患排查不細(xì)致，導(dǎo)致事故發(fā)生。黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議：應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條一款之規(guī)定，給予黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司處以罰款25萬元人民幣。

關(guān)于行政處分，由受處分人員管理單位依據(jù)相關(guān)規(guī)定做出處分決定，報肇東市應(yīng)急管理局備案。

關(guān)于對發(fā)生事故負(fù)有責(zé)任的單位處以罰款，由肇東市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條一款規(guī)定，決定并執(zhí)行。

六、事故防范和整改措施

黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司，應(yīng)以此事故為戒，吸取事故教訓(xùn)，按照“誰主管誰負(fù)責(zé)、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“一崗雙責(zé)”的原則，落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制；加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員自保、互保能力和安全意識；加強安全生產(chǎn)管理，增加安全生產(chǎn)檢查頻次，及時糾正違章冒險作業(yè)現(xiàn)象；組織全公司進(jìn)行一次全面、細(xì)致、不留死角的事故隱患排查，并及時予以整改，杜絕生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。