滁州市豪順玻璃制品有限公司“2019.8.27”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2019年8月27日上午8時(shí)許,滁州市豪順玻璃制品有限公司廠區(qū)內(nèi),發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。
一、事故發(fā)生單位、個(gè)人概況
(一)滁州市豪順玻璃制品有限公司(以下簡稱豪順公司),于2017年3月27日成立,位于滁州市南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)烏衣工業(yè)園。法定代表人黃某某,注冊資本伍佰萬元整。經(jīng)營范圍:鋼化玻璃、玻璃制品制造批發(fā)兼零售,員工42人。
(二)傷者和死者情況
1、周某某(死者),男,漢族,1974年2月7日出生(身份證號碼:*********),戶籍所在地:南京市浦口區(qū)永寧鎮(zhèn)侯沖村七組63號。滁州市豪順玻璃制品有限公司裝卸工人。
2、黃某春(傷者),男,漢族,1990年8月30日出生(身份證號碼:*********),戶籍所在地:江西省南昌市安義縣黃洲鎮(zhèn)黃洲村洪凌村小組54號。滁州市豪順玻璃制品有限公司駕駛員。
(三)車輛情況
涉事車輛為七座依維柯小客車(見圖一),車輛登記類型為小型普通客車,使用性質(zhì)為非營運(yùn),車牌號蘇A31U6T,所有人為南京秦淮區(qū)夏懷星百貨店,車輛實(shí)際已轉(zhuǎn)讓給滁州市豪順玻璃制品有限公司,因車貸尚未還清,未過戶。該車輛除駕駛員座椅以外的其他座椅全部被拆除,用來運(yùn)玻璃。車身左右兩側(cè)安裝斜靠玻璃的鐵支架,支架安裝過陡,經(jīng)測量,支架平面與地面垂直平面夾角約5°(見圖二)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故應(yīng)急救援情況
2019年8月27日7時(shí)50分左右,3名裝卸工周某某、王某某、宋某某,駕駛員黃某春,發(fā)貨員林某某在車間西北門開始裝加工好的雙層玻璃,裝完之后,林某某說車間南門還有幾塊要裝,幾個(gè)人就一起走過去看看,然后林某某讓駕駛員黃某春把車開到南門來裝,隨后,黃某春和周某某就過去開車。監(jiān)控顯示,8時(shí)13分44秒,黃某春和周某某來到車旁邊之后,周某某就從后門上了車,然后車輛開始啟動(dòng),在原地進(jìn)行調(diào)頭,轉(zhuǎn)彎的過程車速較快,在完成一進(jìn)、一退、再一進(jìn)動(dòng)作后,車輛于8時(shí)14分23秒停了下來。因?yàn)榈攘艘粫?,車還沒有開過來裝玻璃,林某某返回車間西北門看怎么回事,8時(shí)19分30秒,林某某打開副駕駛室門往里一看,駕駛員黃某春不在駕駛員座椅上,車廂左邊的玻璃向右側(cè)傾倒,黃某春身體呈站立姿態(tài),背靠在車廂右側(cè)的玻璃上,胸口被左側(cè)傾倒玻璃的上部邊沿?cái)D住動(dòng)彈不得,林某某趕緊跑到車間里喊人。車間其他人紛紛跑來,打開后車門,發(fā)現(xiàn)周某某靠坐在車廂尾部,耳鼻出血,黃某春站在車輛中部靠前的位置被玻璃擠壓胸部,眾人趕緊將玻璃扶正,并撥打了120、110電話。大約十幾分鐘后120趕到現(xiàn)場,將受傷人員送到到滁州城南醫(yī)院搶救,隨后110也趕到現(xiàn)場。上午9時(shí)左右,滁州市城南醫(yī)院宣布周某某經(jīng)搶救無效死亡,黃某春經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn),后來轉(zhuǎn)到滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后,南譙區(qū)應(yīng)急管理局和南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會主要負(fù)責(zé)人及時(shí)趕到現(xiàn)場,按照規(guī)定,及時(shí)上報(bào)了事故情況。南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會等相關(guān)部門協(xié)調(diào)進(jìn)行善后處理工作。死者家屬于當(dāng)日中午趕到滁州,9月2日達(dá)成賠償協(xié)議,善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
此次事故共造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬元。
四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1、玻璃碼放過陡;
2、在沒有采取固定措施的情況下,黃某春駕駛車輛原地掉頭,由于慣性,玻璃向一側(cè)傾倒,周某某待在車廂內(nèi)導(dǎo)致周某某被擠壓致死、黃某春被擠壓受傷(經(jīng)詢問,黃某春說事故發(fā)生的經(jīng)過他什么都記不得了。監(jiān)控視頻顯示黃某春當(dāng)時(shí)沒有下車,車內(nèi)只有黃某春和周某某兩人,所以推測當(dāng)時(shí)周某某被玻璃擠壓后呼救,黃某春停車從駕駛員座椅起身從車廂前部推左側(cè)傾倒的玻璃對周某某進(jìn)行施救,周某某原本是被左側(cè)傾倒的玻璃和右側(cè)的玻璃夾在中間,身體呈站立姿態(tài),當(dāng)黃某春推動(dòng)左側(cè)傾倒的玻璃,周某某由站立姿態(tài)滑了下來,靠坐在車廂尾部。由于周某某滑下來了,左側(cè)傾倒玻璃的全部重量壓在黃某春一個(gè)人身上,黃某春抵擋不住,被左側(cè)傾倒的玻璃壓住不能動(dòng)彈,直至被林某某發(fā)現(xiàn)后喊人來施救)。
(二)間接原因
1、員工安全意識淡薄,在玻璃沒有采取任何固定防傾倒措施的情況下,員工冒險(xiǎn)站在車廂左右兩側(cè)已經(jīng)碼放玻璃的中間位置,駕駛員進(jìn)行車輛原地掉頭且車速較快;
2、滁州市豪順玻璃有限公司違法私自拆除除駕駛座椅以外的全部座椅,用來載運(yùn)貨物;
3、滁州市豪順玻璃有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:這是一起因私自改裝客車用于載貨,員工安全意識淡薄,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、黃某某,男,漢族,1979年1月18日出生(身份證號:*********),滁州市豪順玻璃公司法定代表人,未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé),未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定安全生產(chǎn)相關(guān)制度和安全操作規(guī)程,未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第(一)、(二)、(三)、(五)項(xiàng)之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議給予處上一年年收入(4.8萬元 )30%的罰款,計(jì)人民幣1.44萬元罰款的行政處罰。
2、張某某,男,漢族,1976年10月10日出生(身份證號:*********),滁州市豪順玻璃公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理,未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況和及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,未制止工人違反操作規(guī)程的行為,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令第15號)第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,建議給予處人民幣0.9萬元罰款的行政處罰。
3、滁州市豪順玻璃制品有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,安全教育不落實(shí),未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條等規(guī)定,對該起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議給予其處人民幣34萬元罰款的行政處罰。
4、南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會,今年以來,連續(xù)發(fā)生三起工貿(mào)行業(yè)生產(chǎn)安全亡人事故,充分暴露出南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位,建議由南譙區(qū)安委會約談南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會主要負(fù)責(zé)人,由南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會黨組對相關(guān)人員進(jìn)行問責(zé)。
六、事故防范措施建議
為深刻吸取事故教訓(xùn),有效預(yù)防和遏制事故再次發(fā)生,建議應(yīng)采取以下防范和整改措施:
1、滁州市豪順玻璃制品有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。盡快建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系,責(zé)任到人到崗;完善安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程,以案示警,開展從業(yè)人員安全教育;加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全巡查,杜絕違章行為;建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;禁止使用私自改裝車輛運(yùn)輸玻璃,應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范車輛運(yùn)輸貨物。
2、南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會要樹牢“安全第一”、“紅線意識”的安全理念,切實(shí)履行黨政領(lǐng)導(dǎo)干部法定安全生產(chǎn)職責(zé),加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。召集園區(qū)企業(yè)負(fù)責(zé)人集中開展警示教育、安全培訓(xùn),加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍力量,強(qiáng)化對園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全檢查巡查,督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對存在重大安全隱患、達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位,依法責(zé)令其停止生產(chǎn)經(jīng)營并向有關(guān)部門報(bào)告。
3、各鎮(zhèn)、區(qū)直各有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,強(qiáng)化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),切實(shí)履行黨政領(lǐng)導(dǎo)干部法定安全生產(chǎn)職責(zé)。強(qiáng)化屬地管理責(zé)任,督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。