2019 年 10 月 8 日 15 時(shí)許，位于國電電力青島大村 44MW 風(fēng) 電項(xiàng)目施工現(xiàn)場，榮泰建設(shè)集團(tuán)有限公司工作人員楊燕敏擅自駕 駛壓路機(jī)行駛過程中，壓路機(jī)失控側(cè)翻跌至一旁山溝處，造成楊 燕敏當(dāng)場死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 140 萬元。

一、事故基本情況 

（一）事故單位基本情況

1、建設(shè)單位 國電電力膠南風(fēng)力發(fā)電有限公司（以下簡稱國電電力），為 國家能源集團(tuán)（央企）下設(shè)的三級(jí)子公司，類型：有限責(zé)任公司 (自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，成立于 2011 年 03 月 03 日， 住所：青島市黃島區(qū)大村鎮(zhèn)潘莊村，法定代表人：苑宏利，經(jīng)營 范圍：風(fēng)力發(fā)電，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913702115682181395。

2、總包單位 榮泰建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱榮泰集團(tuán)），類型：有限 責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立于 2000 年 12 月 07 日， 注冊(cè)地：青島市黃島區(qū)大場鎮(zhèn)駐地，法定代表人：薛鵬，經(jīng)營范 圍 ：建 筑 業(yè) 施 工 總 承 包 等 ， 統(tǒng) 一 社 會(huì) 信 用 代 碼 ：913702117255633530。榮泰集團(tuán)取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及資質(zhì)：建筑工程施工總承包特級(jí)，有效期至 2021 年 2 月 1 日,可承接建 筑各等級(jí)工程施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)。取得《安 全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期至 2020 年 6 月 2 日。

 3、監(jiān)理單位 河北興源工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱興源監(jiān)理），類 型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，成立于 1998 年 10 月 27 日，住所：石家莊長安區(qū)中山東路 572 號(hào)，法 定代表人：趙輝，經(jīng)營范圍：電力工程監(jiān)理甲級(jí)、房屋建筑工程 監(jiān)理甲級(jí)等。興源監(jiān)理取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的房 屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、電力工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，有效期至 2024 年 7 月 29 日，證書編號(hào)：E113002257。 

（二）項(xiàng)目基本情況

      事發(fā)建設(shè)項(xiàng)目名稱為大村 48.8MW（后變更為 44MW）風(fēng)電場 建設(shè)項(xiàng)目，于 2016 年 1 月 11 日取得《建設(shè)項(xiàng)目選址意見書》（選 字第 37200201617001 號(hào)），項(xiàng)目位置位于大村鎮(zhèn)部分地塊，建 設(shè)規(guī)模為 22 處風(fēng)機(jī)點(diǎn)及風(fēng)電場，國家能源集團(tuán)于 2019 年 3 月 5 日作出《關(guān)于國電電力山東青島大村風(fēng)電項(xiàng)目開工建設(shè)的批復(fù)》， 批復(fù)中同意山東青島大村風(fēng)電項(xiàng)目開工建設(shè)。 

二、建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包情況 

     2019 年 8 月 1 日，國電電力與榮泰集團(tuán)簽訂了《國電電力 青島大村 44MW 風(fēng)電項(xiàng)目風(fēng)電場道路及風(fēng)機(jī)吊裝平臺(tái)施工工程合 同》，合同約定施工范圍為國電電力青島大村 44MW 風(fēng)電項(xiàng)目道 路、吊裝平臺(tái)及水土保持施工，包括但不限于風(fēng)電場場內(nèi)道路施 工、22 臺(tái)風(fēng)機(jī)吊裝平臺(tái)施工等。

    2019 年 6 月，國電電力與興源監(jiān)理簽訂了《國電電力青島 大村（44MW）風(fēng)電項(xiàng)目監(jiān)理服務(wù)合同》，合同約定監(jiān)理標(biāo)段范圍 為國電電力青島大村風(fēng)電場（44MW）工程監(jiān)理服務(wù)“五通一平” 階段、招標(biāo)施工階段、工程施工及調(diào)試階段、試生產(chǎn)、竣工驗(yàn)收 及交付生產(chǎn)階段、工程后評(píng)價(jià)和工程達(dá)標(biāo)報(bào)優(yōu)工作等項(xiàng)目建設(shè)全 過程監(jiān)理。 

三、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

（一）事發(fā)路段情況

事發(fā)路段屬于 D13 場內(nèi)道路的一部分，呈南北向，坡度約為 5°5′，主要用于后期風(fēng)機(jī)吊裝過程中運(yùn)輸車輛的正常行駛。D13 場內(nèi)道路及風(fēng)機(jī)吊裝平臺(tái)已于 2019 年 9 月 8 日經(jīng)興源監(jiān)理驗(yàn)收 合格，符合質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范要求。

（二）事發(fā)壓路機(jī)及操作者情況

    為 YZ20A 型振動(dòng)壓路機(jī)，為曲光祥所有，操作者為楊燕賓， 進(jìn)場主要用于路面平整施工，事發(fā)當(dāng)天楊燕賓將壓路機(jī)停放在施 工道路一旁進(jìn)行保養(yǎng)（打黃油），無施工作業(yè)任務(wù)，楊燕賓生前 工作職責(zé)也非駕駛此壓路機(jī)。該壓路機(jī)由原山東常林機(jī)械集團(tuán)山東筑路機(jī)械廠制造，出廠 時(shí)間為 2004 年 5 月，質(zhì)量為 20 噸，行駛速度共分為 I、II、III 檔，對(duì)應(yīng)速度分為 3km/h、5.6km/h、12.1km/h，車輛合格證已 丟失。事發(fā)時(shí)已側(cè)翻至一旁山溝處，車體損壞嚴(yán)重，前擋風(fēng)玻璃 及車窗受損，玻璃碎片散落在場內(nèi)道路上。

四、安全監(jiān)管情況

（一）各單位安全管理情況

1、榮泰公司 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為曲光祥，對(duì)公司國電電力青島大村風(fēng)電項(xiàng)目全 面負(fù)責(zé)，未配置專職安全管理人員。公司制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任 制》、《安全獎(jiǎng)懲制度》、《安全施工檢查制度》等，公司制定 了挖掘機(jī)安全操作規(guī)程、推土機(jī)安全操作規(guī)程、輪式裝載機(jī)安全 操作規(guī)程，但是未制定壓路機(jī)安全操作規(guī)程，對(duì)壓路機(jī)使用過程 中日常的維修、保養(yǎng)記錄缺失。公司編制了《國電電力青島大村風(fēng)電項(xiàng)目風(fēng)電場道路及風(fēng)機(jī) 吊裝平臺(tái)施工工程施工組織設(shè)計(jì)》，設(shè)計(jì)中規(guī)定進(jìn)場人員先進(jìn)行 安全生產(chǎn)、質(zhì)量意識(shí)、施工規(guī)范、操作規(guī)程、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、治安消 防、法則法規(guī)、文明施工、安全維護(hù)、環(huán)境保護(hù)等教育和培訓(xùn)；規(guī)定所有機(jī)械設(shè)備均采用平板車通過公路運(yùn)輸運(yùn)至工地；對(duì)參加 施工員工進(jìn)行上崗前技術(shù)培訓(xùn)，考核合格后掛牌上崗。該公司未 按規(guī)定對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)教育和培 訓(xùn)檔案。

2、興源監(jiān)理 公司于 2019 年 7 月 12 日成立了國電電力青島大村風(fēng)電場 （44MW）工程項(xiàng)目監(jiān)理部，總監(jiān)理工程師為白雪芳，總監(jiān)代表為 孟振井，張明生為土建監(jiān)理工程師，白艷杰為電氣監(jiān)理工程師， 付吉學(xué)為專職安全員，上述人員資質(zhì)證件均齊全，符合要求。公司編制了《國電電力青島大村風(fēng)電場（44MW）工程安全監(jiān) 理實(shí)施細(xì)則》，安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則中明確項(xiàng)目監(jiān)理部負(fù)責(zé)施工機(jī) 械、工器具、安全防護(hù)用品（用具）的進(jìn)場審查，但興源公司未 對(duì)事發(fā)壓路機(jī)進(jìn)行進(jìn)場審查。 

3、國電電力 國電電力目前在該項(xiàng)目上共有 3 人，項(xiàng)目經(jīng)理為李玉寶，全 面負(fù)責(zé)所有工作，包括安全；項(xiàng)目副經(jīng)理于豐華，主要配合李玉 寶開展工作；另有一名電氣專業(yè)工程師，主要負(fù)責(zé)集電線路。項(xiàng)目自 2019 年 8 月份開工后，國電電力會(huì)同興源監(jiān)理每周 組織召開了安全例會(huì)，例會(huì)中對(duì)現(xiàn)場施工安全能夠提出具體要 求。

（二）政府部門安全監(jiān)管情況 

      根據(jù)國家發(fā)展和改革委員會(huì)于 2015 年 10 月 1 日公布的《電 力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》第二條第一款規(guī)定，本辦法 適用于電力建設(shè)工程的新建、擴(kuò)建、改建、拆除等有關(guān)活動(dòng)，以 及國家能源局及其派出機(jī)構(gòu)對(duì)電力建設(shè)工程施工安全實(shí)施監(jiān)督 管理。國電電力青島大村風(fēng)電場（44MW）工程為電力建設(shè)工程，應(yīng)由國家能源局及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全監(jiān)管，但目前國家能源局 派出機(jī)構(gòu)只到省級(jí)—國家能源局山東監(jiān)管辦，市、區(qū)兩級(jí)均無派 出機(jī)構(gòu)。西海岸新區(qū)發(fā)改局在接到事故調(diào)查函后，明確答復(fù)發(fā)改局目 前只負(fù)責(zé)涉及全區(qū)電力供應(yīng)重大問題的處理工作，并不承擔(dān)電力 建設(shè)和生產(chǎn)運(yùn)行中的日常安全監(jiān)管職責(zé)。 

五、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置情況 

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2019 年 10 月 8 日下午 14 時(shí)許，楊燕敏獨(dú)自一人駕駛哈弗 牌越野車，從項(xiàng)目生活區(qū)來到 D13 風(fēng)機(jī)吊裝平臺(tái)，在車內(nèi)午休， 休息片刻后，駕駛哈弗牌越野車往山下行駛過程中，適遇楊燕賓 （為壓路機(jī)操作員，系楊燕敏堂兄）在施工道路旁休息，壓路機(jī) 熄著火停在道路一旁。楊燕敏駐下越野車，擅自嘗試駕駛壓路機(jī)， 楊燕賓告知楊燕敏壓路機(jī)不好開，并予以勸阻，但楊燕敏不聽勸 阻，啟動(dòng)電閘，掛上檔就往下坡方向（南向）行駛，車速越來越 快，楊燕賓在車后追趕，看到楊燕敏先向路東打了個(gè)方向，接著 轉(zhuǎn)向路西一頭栽進(jìn)山溝里，楊燕賓立即跑到山溝處查看情況，發(fā) 現(xiàn)楊燕敏當(dāng)場死亡。楊燕賓先后撥打了 120、110，后電話告知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人曲光 祥，120 趕到現(xiàn)場檢查完畢后確定人員已經(jīng)死亡，110 隨后也趕 到現(xiàn)場，立即對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行了封鎖并固定證據(jù)。 

（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置與善后情況

     事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、黃島公安分局、大村鎮(zhèn)人民政 府等相關(guān)部門和單位的負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處 置，并按照規(guī)定進(jìn)行保護(hù)現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。由大村鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好死者善后和家屬安撫工作， 至 2019 年 10 月 11 日死者善后及賠償工作完成。 

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

     此次事故造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 140 萬元，主要用 于事故賠償及善后處理。 

七、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

楊燕敏非壓路機(jī)操作員，未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和單位允許，在不熟 悉壓路機(jī)操作方式的情況下即擅自嘗試駕駛壓路機(jī)，在楊燕賓勸 阻無效后，朝下坡方向行駛時(shí)因操作不當(dāng)致車速失控，不慎側(cè)翻 至一旁山溝處。 

（二）事故性質(zhì)

綜合黃島公安分局及黃島區(qū)應(yīng)急管理局的調(diào)查詢問筆錄，事 故調(diào)查組經(jīng)綜合研究分析，認(rèn)定楊燕敏非壓路機(jī)駕駛員，其駕駛 動(dòng)機(jī)純屬個(gè)人好奇心使然，屬于個(gè)人擅自嘗試操作行為，非系進(jìn) 行施工作業(yè)，且事發(fā)路段早已施工驗(yàn)收完畢，認(rèn)定該事故是一起 非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、事故中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及處理建議

（一）榮泰公司。未配置專職安全管理人員；未制定壓路機(jī)安全操作規(guī)程，對(duì)壓路機(jī)使用過程中日常的維修、保養(yǎng)記錄缺失；未按規(guī)定對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)教育和 培訓(xùn)檔案。 

（二）興源監(jiān)理。未組織對(duì)事發(fā)壓路機(jī)進(jìn)行進(jìn)場審查；對(duì)榮 泰公司未配置專職安全管理人員等安全管理不到位情況失察，監(jiān) 理不到位。

      建議青島市黃島區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室將在事故調(diào)查中 發(fā)現(xiàn)的上述單位安全生產(chǎn)履職不到位情況抄送至國家能源局山 東監(jiān)管辦公室，并由其作出處理，處理結(jié)果反饋至青島市黃島區(qū) 安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備查。 

九、事故防范和整改措施

（一）榮泰集團(tuán)要進(jìn)一步完善并落實(shí)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任 制，明確各崗位人員安全管理職責(zé)，盡快擬定安全禁令并頒布實(shí) 施，對(duì)不聽勸阻人員要嚴(yán)格按照《安全獎(jiǎng)懲制度》實(shí)施懲戒；要 完善施工機(jī)械的安全管理檔案，檔案中應(yīng)包括車輛出廠合格證、 操作者信息及培訓(xùn)檔案等；要嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，按時(shí) 對(duì)項(xiàng)目人員包括管理人員開展針對(duì)性安全教育，并留存書面檔 案，同時(shí)可結(jié)合身邊事故案例開展警示教育，確保人人都能時(shí)刻 保持安全生產(chǎn)這根弦不能松；要定期組織施工現(xiàn)場安全檢查和隱 患排查治理，提供隱患排查能力，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患一律“閉環(huán)” 處理。 

（二）興源監(jiān)理要履行好自身監(jiān)理職責(zé)，按照安全監(jiān)理實(shí)施 細(xì)則中安全監(jiān)理工作要點(diǎn)，逐條核實(shí)施工單位安全管理工作開展 情況。要對(duì)現(xiàn)場施工機(jī)械進(jìn)行排查，做到底數(shù)清，一發(fā)現(xiàn)未予報(bào) 審的施工機(jī)械，一律要求立即報(bào)審并停止當(dāng)前作業(yè)，對(duì)審查不合 格的施工機(jī)械，要以監(jiān)理通知單的形式要求施工單位一律清理出 現(xiàn)場。要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度檢查施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用使用和安全 教育培訓(xùn)情況，組織開展各種安全檢查活動(dòng)，建立安全管理臺(tái)賬。 

（三）國電電力要針對(duì)此事件召開安全生產(chǎn)專題會(huì)，認(rèn)真剖 析安全管理漏洞，提出彌補(bǔ)的具體舉措。同時(shí)要聯(lián)合監(jiān)理公司、 施工單位定期開展安全檢查，召開安全生產(chǎn)例會(huì)，督促各單位落 實(shí)主體責(zé)任，提升安全管理水平，確保生產(chǎn)安全。