2019年10月8日17時(shí)15分左右，位于端州區(qū)崗美路的一汽車維修車間發(fā)生1起觸電事故，造成1人死亡。

一、基本情況

　　（一）發(fā)生事故的車輛維修車間情況。

　　肇慶市公路局城區(qū)分局（以下稱“城區(qū)公路分局”）車輛維修車間位于肇慶市端州區(qū)崗美路漢邦加油站東側(cè)背面，場地屬城區(qū)公路分局原辦公區(qū)域場所，負(fù)責(zé)對城區(qū)公路分局路面養(yǎng)護(hù)作業(yè)車輛和公路養(yǎng)護(hù)機(jī)械進(jìn)行維修保養(yǎng)及停放。

　?。ǘ┚S修車間運(yùn)營情況。

　　2012-2016年間，維修車間實(shí)行私人承包方式運(yùn)營，由符秀香承包經(jīng)營[]。符秀香于2016年聘請黃均財(cái)?shù)骄S修車間從事車輛維修作業(yè)（雙方未簽訂勞務(wù)協(xié)議）。為進(jìn)一步保障路面養(yǎng)護(hù)車輛和公路養(yǎng)護(hù)機(jī)械能夠及時(shí)維護(hù)，城區(qū)公路分局要求從2017年開始，需有維修資質(zhì)的汽車修理廠承包車間經(jīng)營。為此，2016年12月26日，符秀香找來肇慶市端州區(qū)駿杰汽車修理廠（以下簡稱“駿杰汽修廠”）與城區(qū)公路分局簽訂車輛機(jī)械定點(diǎn)維修協(xié)議[]，將2017年度維修車間業(yè)務(wù)以定點(diǎn)維修方式，由駿杰汽修廠派駐維修技術(shù)員駐點(diǎn)對城區(qū)公路分局車輛進(jìn)行維修和保養(yǎng)作業(yè)，并負(fù)責(zé)維修車間的值班保衛(wèi)、保潔，2018年度再次續(xù)簽協(xié)議。期間，黃均財(cái)繼續(xù)留在維修車間，獨(dú)自一人從事維修作業(yè)，2018年3月，黃均財(cái)父親黃新林來到維修車間負(fù)責(zé)保衛(wèi)、保潔工作。2019年，城區(qū)公路分局與肇慶市端州區(qū)駿杰汽修廠沒有簽約，但黃均財(cái)再度留下維修車間從事維修作業(yè)，其父亦留下從事保衛(wèi)、保潔工作。

　?。ㄈ┚S修費(fèi)用等款項(xiàng)結(jié)算方式。

　　駿杰汽修廠承包經(jīng)營期間（即2017年及2018年），駿杰汽修廠只是對維修費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并沒有對維修車間的生產(chǎn)、安全等進(jìn)行管理，維修費(fèi)用按季度結(jié)算。駿杰汽修廠根據(jù)符秀香報(bào)送的維修單據(jù)數(shù)目開具發(fā)票，然后交由符秀香報(bào)城區(qū)公路分局核算列支款項(xiàng)。駿杰汽修廠將結(jié)算款項(xiàng)扣除稅費(fèi)及一定比例手續(xù)費(fèi)后，劃轉(zhuǎn)給符秀香處理，其中2017年1-9月，符秀香負(fù)責(zé)支付黃均財(cái)（含門衛(wèi)保潔）的工資。此后，符秀香改變支付方式，從款項(xiàng)中抵減車間水電費(fèi)后提取一定比例費(fèi)用，所剩余款項(xiàng)支付劃轉(zhuǎn)給黃均財(cái)（其中包含門衛(wèi)保潔工資）。2019年，城區(qū)公路分局與駿杰汽車修理廠未續(xù)簽協(xié)議。駿杰汽修廠于2019年4月16日結(jié)清2018年度款項(xiàng)后，再無經(jīng)濟(jì)等業(yè)務(wù)往來。

　　（四）維修車間的管理情況。

　　2017-2018年度，城區(qū)公路分局采用定點(diǎn)維修方式發(fā)包給駿杰汽修廠，但駿杰汽修廠從未有實(shí)質(zhì)性參與車間的維修業(yè)務(wù)和日常管理，符秀香亦只是對維修費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算管理，黃均財(cái)直接從事維修作業(yè)。對此，城區(qū)公路分局沒有深入了解駿杰汽修廠的管理模式，沒有對維修車間的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有督促駿杰汽修廠落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。2019年，由于機(jī)構(gòu)改革等因素，城區(qū)公路分局未與駿杰汽修廠續(xù)簽協(xié)議，也沒有將維修車間定點(diǎn)外包。但還是將本單位車輛維修作業(yè)交由留守下來的黃均財(cái)負(fù)責(zé)，且雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)、勞務(wù)協(xié)議，雙方權(quán)利義務(wù)、維修車間的管理形式、安全生產(chǎn)管理責(zé)任等系列問題沒有明晰，安全生產(chǎn)監(jiān)管缺失。

　?。ㄎ澹┦掳l(fā)現(xiàn)場及洗車機(jī)等設(shè)備情況。

　　1.洗車場及設(shè)備布局情況。事故發(fā)生在維修車間的洗車場區(qū)域，洗車場為鋼結(jié)構(gòu)鐵皮棚架，水泥地面。在洗車場北側(cè)棚架邊沿處空地停放有一輛尚未清洗完畢，待維修的掃地車輛。棚架內(nèi)南側(cè)位置設(shè)有一臺洗車機(jī)，被鐵皮外殼包圍，其電源線通過架設(shè)在鐵皮外殼上的繼電器，與洗車機(jī)旁一柱子上的漏電開關(guān)接上380V電源，地線則直接連接在鐵皮外殼上。

　　2.洗車機(jī)及相關(guān)設(shè)備的使用管理情況。洗車機(jī)大約于2010年由城區(qū)公路分局購買，一直處于正常使用狀態(tài)。2019年9月，黃均財(cái)發(fā)現(xiàn)洗車機(jī)存在漏電現(xiàn)象，然后在開關(guān)電箱處掛上“洗車機(jī)漏電危險(xiǎn)勿使用”的警示牌，暫停使用。于9月29日將情況向城區(qū)公路分局人員反映，要求派人維修。10月8日上午，城區(qū)公路分局電工歐立新到維修車間對洗車機(jī)進(jìn)行檢測，當(dāng)天下午，歐立新再次對洗車機(jī)進(jìn)行檢修，后用萬能表測試未見漏電現(xiàn)象。歐立新用洗車機(jī)水槍噴灑旁邊花草及清洗其本人摩托車，后交黃均財(cái)噴灑地面進(jìn)行測試，未發(fā)現(xiàn)漏電情況。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。

　　2019年10月8日17時(shí)18分左右，城區(qū)公路分局灑水車司機(jī)梁志明開車回車場（維修車間），看到一輛掃路車車頭朝前（向北）停在洗車場外邊沿，一條水柱從洗車車間射出停車場，梁志明將車停好，經(jīng)過洗車場右側(cè)的上坡路段時(shí)，發(fā)現(xiàn)洗車場內(nèi)有一人躺在地上，判斷是發(fā)生觸電事故，迅速將洗車機(jī)電源斷開。只見汽車維修人員黃均財(cái)頭向東腳向西橫向仰躺在掃路車尾地上，手上抓著洗車水槍，身體綣縮。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況。

　　17時(shí)20分，城區(qū)公路分局另一灑水車司機(jī)霍志偉回車場后獲知事故情況，馬上撥打120以及110。約17時(shí)30分，市第二人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，將黃均財(cái)送院搶救。18時(shí)30分左右，黃均財(cái)經(jīng)搶救無效死亡。

　　接到事故報(bào)告后，區(qū)政府高度重視，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)作出指示要求有關(guān)單位全力救援和做好善后處理工作。區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、黃崗街道辦事處、城區(qū)公路分局等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)開展應(yīng)急處置工作，并采取防止次生事故措施。在初步了解情況后，區(qū)應(yīng)急管理局及時(shí)將事故信息上報(bào)市應(yīng)急管理局及區(qū)總值班室。經(jīng)評估，該起事故信息報(bào)送及時(shí)，事故應(yīng)急響應(yīng)迅速，現(xiàn)場處置及時(shí)、有效。

　?。ㄈ┦鹿嗜藛T傷亡情況。

　　事故造成1人死亡：黃均財(cái)（男，46歲，肇慶市高要區(qū)人），因洗車機(jī)漏電而觸電，經(jīng)送市第二人民醫(yī)院搶救無效死亡，死亡原因：觸電。

　　（四）事故善后處理情況。

　　事故發(fā)生后，政府有關(guān)部門成立了事故善后處理工作組，督促、協(xié)調(diào)城區(qū)公路分局及時(shí)做好死者家屬安撫工作和善后處理事宜。同時(shí)，城區(qū)公路分局成立事故處理專門工作組，多次召開會議商討事故善后處理工作，及時(shí)做好與死者家屬溝通、協(xié)商。2019年10月18日，城區(qū)公路分局與黃均財(cái)家屬、符秀香等各方初步達(dá)成意見并簽訂協(xié)議，由城區(qū)公路分局先行墊付50萬元給黃均財(cái)家屬解決喪葬事宜以及家屬生活費(fèi)。事故善后處理工作進(jìn)展順利，暫無影響社會秩序穩(wěn)定的事件發(fā)生。

　?。ㄎ澹┦鹿手苯訐p失情況。

　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）

　　及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有

　　關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115 號）等規(guī)定，

　　經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為50.5萬元。

　　三、事故原因和事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組委托了專家對事故進(jìn)行論證分析，并結(jié)合調(diào)查情況，查明了事故原因。

　　（一）事故直接原因。

　　1.觸電。黃均財(cái)使用洗車機(jī)進(jìn)行洗車，洗車過程中地上產(chǎn)生積水，黃均財(cái)穿著人字拖鞋及用手直接拿著金屬水槍頭，人體已沾滿水氣，基本失去絕緣能力。造成人體與洗車機(jī)用電設(shè)備泄漏電流直接接觸，這樣泄漏電流就通過人體形成一條電流回路，路徑如下：洗車機(jī)→水槍線→手→人體→雙腳→大地，因此就會使人觸電。在潮濕的情況下，人體電阻大大降低，Rb的區(qū)間為770～2000，電流通過人體形成一個(gè)閉合回路，即不到一秒的時(shí)間就可以使觸電者心室顫動(dòng)、死亡。

　　2.洗車機(jī)存在漏電安全隱患。9月底，黃均財(cái)發(fā)現(xiàn)洗車機(jī)有漏電現(xiàn)象，10月8日，城區(qū)公路分局工作人員對洗車機(jī)進(jìn)行維修，但漏電的安全隱患并沒有消除，一是洗車機(jī)外殼未按規(guī)范進(jìn)行安全接地，泄漏電流無法通過地線下地；二是分路漏電開關(guān)存在故障無法正常工作，洗車機(jī)發(fā)生漏電時(shí)無法觸發(fā)保護(hù)功能，即無法及時(shí)自動(dòng)切斷電源，不能起到人身保護(hù)作用。

　　3.安全意識淡薄。黃均財(cái)洗車期間，身體沾濕，同時(shí)，地面產(chǎn)生積水，而他卻穿著人字拖鞋，身體與大地形成回路，導(dǎo)致觸電，安全防范意識不足和存在麻痹大意的思想。

　?。ǘ┦鹿书g接原因。

　　一是沒有建立健全的安全生產(chǎn)責(zé)任制。城區(qū)公路分局沒有明確維修車間的管理部門和管理人員的工作要求以及相應(yīng)責(zé)任，安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作沒有真正落到實(shí)處。

　　二是沒有組織制定車間安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。城區(qū)公路分局沒有針對維修車間而制定：安全生產(chǎn)事故隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、設(shè)備安全管理、警示標(biāo)志和安全防護(hù)管理等制度以及電工作業(yè)、洗車機(jī)使用等安全操作規(guī)程，制度不完善、操作規(guī)程不健全，致事故發(fā)生。

　　三是城區(qū)公路分局對維修車間安全生產(chǎn)督促檢查工作不到位，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。城區(qū)公路分局于2017-2018年度，與駿杰汽車修理廠簽訂《車輛機(jī)械定點(diǎn)維修協(xié)議》，2019年度并沒有續(xù)簽協(xié)議，而維修人員黃均財(cái)則留下，繼續(xù)為公路分局的車輛進(jìn)行維修作業(yè)，但城區(qū)公路分局與黃均財(cái)沒有簽訂任何協(xié)議，雙方關(guān)系不明晰。黃均財(cái)既不是駿杰汽車修理廠的作業(yè)人員，亦不是城區(qū)公路局內(nèi)部作業(yè)人員，但城區(qū)公路分局卻沿用原處包的管理模式，維修車間由黃均財(cái)自行負(fù)責(zé)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不明確，現(xiàn)場安全管理不完善。

　　四是作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。2019年，維修車間沒有制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，黃均財(cái)沒有進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，缺乏相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和意識、能力。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)認(rèn)定。

　　事故調(diào)查組認(rèn)定，“10·8”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┏菂^(qū)公路分局作為維修車間的業(yè)主單位，公路分局及其主要負(fù)責(zé)人未及時(shí)履行相關(guān)工作職責(zé)并落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：未及時(shí)厘清車間的管理責(zé)任問題，未建立健全的安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程不完善，未對車間維修作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促、檢查落實(shí)車間安全生產(chǎn)管理工作不到位，未能及時(shí)消除安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定[]，對事故負(fù)有責(zé)任。鑒于城區(qū)公路分局屬市公路局直屬行政事業(yè)單位，建議提交市公路局對城區(qū)公路分局及相關(guān)人員進(jìn)行處理，并將處理情況函告端州區(qū)應(yīng)急管理局。

　?。ǘS均財(cái)，作為維修車間作業(yè)人員，沒有使用安全防護(hù)用品及采取相關(guān)安全防護(hù)措施，自身安全意識較為薄弱，對事故負(fù)有責(zé)任。

　　五、事故的主要教訓(xùn)

　　（一）安全生產(chǎn)主體責(zé)任不明確。

　　明確安全生產(chǎn)主體責(zé)任是全面落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作的基本前提，城區(qū)公路分局作為維修車間業(yè)主單位，在車輛機(jī)械定點(diǎn)維修協(xié)議期滿后沒有及時(shí)跟進(jìn)解決2019年的管理問題，沒有簽訂任何協(xié)議或作出相關(guān)行政決策進(jìn)一步明確內(nèi)部、外部的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從而在根本上大大提升事故發(fā)生的機(jī)率。

　?。ǘ┌踩a(chǎn)理念差，管理工作不完善。

　　城區(qū)公路分局未針對維修車間的管理成立專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，在建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、開展隱患排查治理等系列工作方面落實(shí)不到位，以致維修車間安全生產(chǎn)處于管理不完善的狀態(tài)，沒有樹立安全第一、預(yù)防為主的重要安全生產(chǎn)理念，安全發(fā)展意識差。

　　（三）安全風(fēng)險(xiǎn)防范和治理意識淡薄。

　　對于維修車間洗車機(jī)的漏電安全隱患問題，車間作業(yè)人員以及城區(qū)公路分局的相關(guān)人員早有察覺，但并未引起足夠的重視，未深入開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識，未全面落實(shí)系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)隱患防范和治理，消除安全隱患不徹底，反映出相關(guān)人員安全意識淡薄，存在麻痹大意思想。

　　六、防范和整改措施建議

　?。ㄒ唬┏菂^(qū)公路分局要按照事故處理“四不放過”原則認(rèn)真分析事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，從人事機(jī)制、制度管理上認(rèn)真梳理問題，堵塞管理漏洞。加快完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、制度建設(shè)等工作，明確車間的安全生產(chǎn)管理工作職責(zé),強(qiáng)化落實(shí)關(guān)鍵崗位、人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，同時(shí)，加強(qiáng)人員安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能和安全管理意識。加快構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制，全面排查事故隱患，針對維修車間存在的問題制定有效的事故防范和整改措施，避免類似事故再次發(fā)生。

　　（二）各街道要進(jìn)一步加強(qiáng)屬地管理職責(zé)，舉一反三對屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位、企業(yè)開展安全用電的安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查行動(dòng)，督促各單位、企業(yè)完善安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實(shí)人員和資金加強(qiáng)對有關(guān)用電設(shè)施、設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)排查治理安全隱患，促使全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。