2019年10月9日17時(shí)10分許，重慶港灣建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱重慶港灣勞務(wù)公司）在巴南區(qū)魚(yú)洞街道集美景灣二標(biāo)11#樓貼外墻巖棉施工作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落致1人死亡的生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失130.15萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）工程概況

集美景灣二標(biāo)段工程位于重慶市巴南區(qū)金竹工業(yè)園，工程建筑結(jié)構(gòu)類型為框架剪力墻結(jié)構(gòu)，建筑面積約105000平方米，包括3#、4#、7#、9#、10#、11#住宅、1棟幼兒園及整體地下車庫(kù)。樓層高度為1、3、8、9、26層不等，其中9、10、11#樓為26層。

（二）建筑施工相關(guān)單位

建設(shè)單位：重慶南錦聯(lián)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

監(jiān)理單位：重慶新魯班工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

施工單位：江蘇啟安建設(shè)集團(tuán)有限公司

勞務(wù)單位：重慶港灣建筑勞務(wù)有限公司

（三）事故發(fā)生單位概況

重慶港灣勞務(wù)公司，為有限責(zé)任公司，成立于2006年，注冊(cè)資本：400萬(wàn)元，法定代表人沈善祥兼總經(jīng)理職務(wù)，公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500105787479923X，經(jīng)營(yíng)范圍：模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)。公司地址：重慶市江北區(qū)盤溪路422號(hào)3幢35-12。

江蘇啟安建設(shè)集團(tuán)有限公司，為有限責(zé)任公司，成立于1989年，注冊(cè)資本：15000萬(wàn)元，法定代表人殷煒東，公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913206811388337938，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、地基基礎(chǔ)工程、公路工程等。公司地址：江蘇省啟東市匯龍鎮(zhèn)人民中路683號(hào)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年10月9日13時(shí)許，重慶港灣勞務(wù)公司貼外墻巖棉班組工人左華林到集美景灣二標(biāo)11#樓使用45號(hào)吊籃上升到17樓層繼續(xù)從事貼巖棉施工作業(yè)，雜工許小玲負(fù)責(zé)給左華林提供貼巖棉材料和外墻貼接劑工作。17時(shí)10分許，當(dāng)11#樓升降機(jī)操作人員彭紅操作升降機(jī)下降至地面等待信號(hào)時(shí)，正前方突然墜落一個(gè)藍(lán)色物體并伴生一聲巨響。彭紅便從升降機(jī)操作室走出查看，發(fā)現(xiàn)一人摔在地面上，腳朝外，頭朝內(nèi)，面朝上，安全帶拴在身上，左手有泥，未出血，安全帽脫落在旁邊。

（二）事故應(yīng)急救援處置情況

     事故發(fā)生后，彭紅叫現(xiàn)場(chǎng)人員吳紅梅給外墻作業(yè)班長(zhǎng)劉有兵電話報(bào)告。同時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的重慶港灣勞務(wù)公司施工員雷正慶撥打“120”，經(jīng)“120”醫(yī)生搶救無(wú)效，宣布左華林死亡。庚即，重慶港灣勞務(wù)公司法定代表人兼總經(jīng)理沈善祥向區(qū)住房城鄉(xiāng)建委報(bào)告。

（三）傷亡人員基本情況

死者左華林，男。

三、事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130.15萬(wàn)元。

四、事故技術(shù)分析

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察

     10月10日、14日、15日，專家組和調(diào)查組相關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)和調(diào)查。左華林高處墜落位置為11#樓20層衛(wèi)生間外側(cè)空調(diào)板位置，45#吊籃短邊位于空調(diào)板外側(cè)，與空調(diào)板間隙約30厘米；空調(diào)板長(zhǎng)約1.1米，寬約0.8米，與20樓衛(wèi)生間外側(cè)窗臺(tái)頂面高差約1.6米，距粘貼巖棉最高位置約2.7米。空調(diào)板上放置有一個(gè)灰桶和灰刷。衛(wèi)生間外側(cè)墻寬度35厘米。死者位置位于45#吊籃正下方地面。事故平、立面圖見(jiàn)圖1-1、1-2。

（二）事故直接原因技術(shù)分析

1.巖棉粘貼作業(yè)人員未掛安全帶，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和相關(guān)記錄，死者左華林在11#樓20層施工，違規(guī)取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在衛(wèi)生間的窗臺(tái)上作業(yè)。當(dāng)材料用完后起身準(zhǔn)備返回吊籃拿材料時(shí)重心失穩(wěn)未能抓穩(wěn)窗臺(tái)上方側(cè)墻不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落至地面。見(jiàn)圖1.1窗臺(tái)上方側(cè)墻抓痕圖。

圖1.1 窗臺(tái)上方側(cè)墻抓痕圖

2.吊籃生命繩設(shè)置正常、安全帶未發(fā)現(xiàn)明顯缺陷或損傷

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況，45#吊籃設(shè)置有生命繩和安全鎖扣，死者安全帶系于身上，未發(fā)現(xiàn)斷裂和明顯損壞，經(jīng)查《安全帶檢驗(yàn)報(bào)告》，安全帶符合GB6095-2009標(biāo)準(zhǔn)要求。

安全帶上的安全繩長(zhǎng)度為3米，吊籃生命繩距衛(wèi)生間窗臺(tái)約1.1米，空調(diào)板距衛(wèi)生間窗臺(tái)的高度為1.6米。安全帶能夠掛到吊籃生命繩上。

本次事故與安全帶、生命繩、安全鎖扣無(wú)直接關(guān)系。

（三）事故發(fā)生過(guò)程分析

    根據(jù)以上調(diào)查分析，外墻巖棉粘貼作業(yè)人員左華林在11#樓20層衛(wèi)生間外側(cè)窗臺(tái)部位進(jìn)行外墻巖棉粘貼作業(yè)，作業(yè)時(shí)蹲在衛(wèi)生間的窗臺(tái)上，沒(méi)有將安全帶掛在吊籃生命繩的安全鎖扣上，當(dāng)材料用完后起身準(zhǔn)備返回吊籃拿材料時(shí)重心失穩(wěn)，未能抓穩(wěn)窗臺(tái)上方側(cè)墻不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落至地面。

（四）結(jié)論

外墻巖棉粘貼作業(yè)人員左華林未掛安全帶，違規(guī)冒險(xiǎn)貼巖棉作業(yè)，是本次高處墜落事故的直接原因。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

重慶港灣勞務(wù)公司外墻貼巖棉工人左華林，違規(guī)取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在11#樓20層1.2米高、寬0.25米的衛(wèi)生間窗臺(tái)上冒險(xiǎn)貼巖棉作業(yè)，當(dāng)材料用完后起身準(zhǔn)備返回吊籃拿材料時(shí)，由于重心失穩(wěn)，且未能抓穩(wěn)窗臺(tái)上方側(cè)墻，不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落到地面受傷致死亡。

（二）事故發(fā)生的管理原因

     1.重慶港灣勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，具體表現(xiàn)在：

①重慶港灣勞務(wù)公司沒(méi)給左華林明確安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

②沒(méi)有對(duì)左華林進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)和技術(shù)交底。

③外墻貼巖棉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位，安全管理人員沒(méi)有根據(jù)本單位外墻貼巖棉的生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)常性的安全檢查。

④執(zhí)行落實(shí)外墻貼巖棉操作規(guī)程不力，同時(shí)監(jiān)督從業(yè)人員左華林正確使用防護(hù)用品不力。

⑤主要負(fù)責(zé)人沒(méi)有建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。

⑥沒(méi)有組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

2.江蘇啟安建設(shè)集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，具體表現(xiàn)在：

    ①對(duì)左華林的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)走形式、造假，也未進(jìn)行考核，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行其對(duì)外墻貼巖棉作業(yè)安全技術(shù)交底。

    ②本單位的安全生產(chǎn)管理人員沒(méi)有根據(jù)外墻貼巖棉作業(yè)情況進(jìn)行安全檢查，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)本次事故直接原因和管理原因，結(jié)合專家意見(jiàn)和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，綜合分析，調(diào)查組認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）左華林，重慶港灣勞務(wù)公司外墻貼巖棉材料工人，違規(guī)取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在11#樓20層1.2米高、寬0.25米的衛(wèi)生間富臺(tái)上冒險(xiǎn)貼巖棉作業(yè)，當(dāng)材料用完后起身準(zhǔn)備返回吊籃拿材料時(shí)重心失穩(wěn)未能抓穩(wěn)富臺(tái)上方側(cè)墻不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落到地面受傷致死亡。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪?，F(xiàn)人已死亡，建議免于處理。

（二）重慶港灣勞務(wù)公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，沒(méi)有給左華林明確崗位責(zé)任制、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，沒(méi)有對(duì)左華林進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位、安全管理人員沒(méi)有根據(jù)本單位外墻貼巖棉材料作業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)常性的安全檢查，執(zhí)行落實(shí)貼外巖棉材料操作規(guī)程不力，監(jiān)督左華林正確使用安全防護(hù)用品不力，造成了嚴(yán)重社會(huì)影響。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條第一款、第二十五條第一款、第四十一條、第四十二條和第四十三第一款的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則》第十五條第七項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局給予其人民幣36萬(wàn)元罰款的行政處罰。根據(jù)《重慶市巴南區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)當(dāng)前安全生產(chǎn)的緊急通知》巴南安委[2019]4號(hào)的規(guī)定，在媒體上對(duì)重慶港灣勞務(wù)公司予以公開(kāi)曝光，并錄入信用體系。

（三）沈善祥，重慶港灣勞務(wù)公司法定代表人兼總經(jīng)理職務(wù)。沒(méi)有建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一項(xiàng)和第三項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局給予其上一年年收入30%計(jì)人民幣2.572萬(wàn)元罰款的行政處罰。根據(jù)《重慶市巴南區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的緊急通知》（巴南安委〔2019〕4號(hào)）的規(guī)定，建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委主要負(fù)責(zé)人對(duì)沈善祥進(jìn)行約談，并責(zé)成其在全區(qū)建筑安全生產(chǎn)大會(huì)上作反思性發(fā)言。

（四）江蘇啟安建設(shè)集團(tuán)有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，對(duì)左華林的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)走形式、造假，也沒(méi)有考核，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行其安全技術(shù)交底，本單位的安全管理人員沒(méi)有根據(jù)外墻貼巖棉作業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行安全檢查，外墻貼巖棉作業(yè)施工協(xié)調(diào)和管理不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四十三條第一款的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則》第十四條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局給予其人民幣30萬(wàn)元罰款的行政處罰。

七、建議不予處罰處理的單位及人員

（一）區(qū)住房城鄉(xiāng)建委及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，一是制定了安全檢查工作計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行了落實(shí)。二是開(kāi)展了專項(xiàng)安全檢查及落實(shí)。三是召開(kāi)了國(guó)慶期間建設(shè)安全工作大會(huì)，并對(duì)工作盡量安排落實(shí)。暫未發(fā)現(xiàn)作為行業(yè)主管部門在履行安全監(jiān)管職責(zé)有失職、瀆職行為，在本次事故中不負(fù)有責(zé)任。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號(hào)）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號(hào)）關(guān)于盡職免責(zé)的規(guī)定，建議免于處理。

（二）魚(yú)洞街道辦事處及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，魚(yú)洞街道辦事處制定了魚(yú)洞辦發(fā)〔2019〕28號(hào)《關(guān)于印發(fā)2019年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，并按計(jì)劃進(jìn)行了檢查落實(shí)。暫未發(fā)現(xiàn)作為屬地監(jiān)管部門在履行安全監(jiān)管職責(zé)有失職、瀆職行為，在本次事故中不負(fù)有責(zé)任。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號(hào)）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號(hào)）關(guān)于盡職免責(zé)的規(guī)定，建議免于處理。

（三）重慶新魯班工程監(jiān)理有限公司及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)其明顯的違法違規(guī)行為，在本次事故中不負(fù)有責(zé)任。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號(hào)）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號(hào)）關(guān)于盡職免責(zé)的精神和《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，建議免于處理。

（四）重慶南錦聯(lián)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)其明顯的違法違規(guī)行為，在本次事故中不負(fù)有責(zé)任。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號(hào)）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號(hào)）關(guān)于盡職免責(zé)的精神和《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，建議免于處理。

八、事故防范措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次重慶港灣勞務(wù)公司和江蘇啟東建設(shè)集團(tuán)有限公司的事故特點(diǎn)，建議如下：

（一）建全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確到各工作崗位、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，且嚴(yán)格督促落實(shí)。

（二）全員全方位對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，考核合格后上崗，未經(jīng)教育培訓(xùn)合格和未安全技術(shù)交底，禁止上崗作業(yè)。安全教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)，禁止走形式和造假。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程規(guī)定；加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改落實(shí)到位。。

（四）監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，并嚴(yán)格執(zhí)行制定的操作規(guī)程規(guī)定。