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廈門逍森健身管理有限公司“7?7”溺水傷亡事故調(diào)查報(bào)告

201877日上午10時(shí)40分左右,在廈門市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路18號(hào)的廈門國(guó)際大酒店有限公司G1層,廈門逍森健身管理有限公司經(jīng)營(yíng)的游泳館發(fā)生一起吳國(guó)隆(9歲男孩)溺水傷亡的事故。

    事故發(fā)生后,我區(qū)依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》(廈湖府〔200861號(hào))精神,依法成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清局長(zhǎng)任組長(zhǎng),區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)文體局、湖里公安分局等單位組成廈門逍森健身管理有限公司7?7溺水傷亡事故調(diào)查組(廈湖安監(jiān)〔20188號(hào)),依法開展事故調(diào)查。同時(shí),請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料、現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)。事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

    一、涉案公司及人員基本情況

(一)廈門逍森健身管理有限公司

廈門逍森健身管理有限公司以下簡(jiǎn)稱逍森公司),住所:廈門市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路29號(hào)501;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91350206MA2Y6BDJ2T;營(yíng)業(yè)期限自20170421日至20470420日;注冊(cè)資金:壹佰萬元整;法人代表:何芳貴;經(jīng)營(yíng)范圍: 休閑健身活動(dòng)場(chǎng)所(不含高危險(xiǎn)體育項(xiàng)目活動(dòng));游泳場(chǎng)館經(jīng)營(yíng);經(jīng)營(yíng)高危險(xiǎn)體育項(xiàng)目活動(dòng)(不含游泳);藝術(shù)表演場(chǎng)館的管理(不含文藝演出);文化、藝術(shù)活動(dòng)策劃;其他未列明文化藝術(shù)業(yè);廣告的設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布;體育組織;其他體育(不含需經(jīng)許可審批的項(xiàng)目);體育用品及器材批發(fā)(不含弩);體育用品及器材零售(不含弩);其他未列明企業(yè)管理服務(wù)(不含須經(jīng)審批許可的項(xiàng)目);企業(yè)管理咨詢;教育咨詢(不含教育培訓(xùn)及出國(guó)留學(xué)中介、咨詢等須經(jīng)許可審批的項(xiàng)目);投資管理咨詢(法律、法規(guī)另有規(guī)定除外);社會(huì)經(jīng)濟(jì)咨詢(不含金融業(yè)務(wù)咨詢);商務(wù)信息咨詢;體育場(chǎng)館。公司現(xiàn)有員工15人。

(二)廈門國(guó)際大酒店有限公司

  廈門國(guó)際大酒店有限公司簡(jiǎn)國(guó)際大酒店公司),住所:廈門市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路18號(hào);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9135020061203376XX;營(yíng)業(yè)期限19920910日至20320909日;注冊(cè)資金:肆仟肆佰伍拾伍萬元整;法代表人:胡殿選;經(jīng)營(yíng)范圍: 從事客房、餐廳和相配套的寫字間、多功能廳、咖啡廳、健身房、商務(wù)中心、停車場(chǎng)服務(wù)。與逍森公司簽訂《租賃合同》,提供健身、游泳場(chǎng)地 。      

(三)死者吳國(guó)隆

吳國(guó)隆,男,9歲,漢族,身份證號(hào)碼:350822200911xxxxxx;戶籍地:福建省龍巖市永定區(qū)。生前在逍森公司經(jīng)營(yíng)的游泳館學(xué)習(xí)游泳。

    (四)逍森公司法定代表人何芳貴

    何芳貴,男,34歲,漢族,身份證號(hào)碼:3501811984062xxxxx;戶籍地:福建省福清市工作單位:廈門逍森健身管理有限公司,法定代表人  

    (五)逍森公司日常管理負(fù)責(zé)人郭寸生

郭寸生,男,35歲,漢族,身份證號(hào)碼:3601031983021xxxxx,戶籍地:江西瑞金工作單位:廈門逍森健身管理有限公司;主持逍森公司日常管理工作(店長(zhǎng))

(六)逍森公司救生員許釗偉

許釗偉,男,32歲,漢族,身份證號(hào)碼:3505241987081xxxxx;戶籍地:福建省廈門市湖里區(qū)。工作單位:廈門逍森健身管理有限公司(第一天到公司上班);事故發(fā)生日的救生員。

(七)事故游泳池概況

逍森公司于201831日向廈門國(guó)際大酒店有限公司租賃健身、游泳場(chǎng)地,物業(yè)面積約1545平方米,游泳池位于廈門市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路18號(hào)的廈門國(guó)際大酒店有限公司G1層,該游泳池長(zhǎng)25米,寬10米,分三個(gè)泳道,池底由高至低呈坡面狀,淺水區(qū)池深1.1米,水深1米;深水區(qū)池深1.5米,水深1.4米。事故發(fā)生區(qū)域在游泳池中間泳道接近池中間的位置。

 

二、事故經(jīng)過和救援情況及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

  201877日上午9時(shí)40分左右,吳國(guó)隆和李力勛隨蘇翠美(吳國(guó)隆外婆)和李立業(yè)(吳國(guó)隆表哥19歲)一同來逍森公司游泳館,吳國(guó)隆和李力勛準(zhǔn)備參加游泳培訓(xùn)課,吳國(guó)隆和李力勛換好泳衣在前臺(tái)處等待,10時(shí)32分左右,前臺(tái)工作人員鞏渝通過廣播讓教練劉明童所帶領(lǐng)的學(xué)員進(jìn)入泳池開始上課,教練劉明童的學(xué)員進(jìn)去后,吳晨對(duì)大廳剩余的人說:“找吳晨報(bào)名的學(xué)員,到泳池邊集合點(diǎn)名”,吳國(guó)隆和李力勛聽到廣播后就跑進(jìn)游泳館了,10時(shí)33分左右,吳國(guó)隆和李力勛沒有到泳池邊集合點(diǎn)名,而是私自到中間游道淺水區(qū)域玩耍,吳國(guó)隆從淺水區(qū)慢慢往深水區(qū)移動(dòng),10時(shí)3830秒,移動(dòng)到接近泳池中間位置時(shí),水池水就淹沒過吳國(guó)隆的口鼻,吳國(guó)隆便開始掙扎,掙扎多次后于10時(shí)4050秒沉入泳池水中。吳晨在泳池邊點(diǎn)名清點(diǎn)人數(shù)時(shí),發(fā)現(xiàn)少了吳國(guó)隆和李力勛,于是吳晨和吳國(guó)隆家屬便開始尋找吳國(guó)隆和李力勛。10時(shí)47分左右吳晨在泳池中看到了李力勛在水中玩,就趕快讓李力勛從泳池中上來,同時(shí)問李力勛吳國(guó)隆在哪里?李力勛回答不知道。于是大家繼續(xù)尋找,10時(shí)5624秒李立業(yè)(吳國(guó)隆表哥)發(fā)現(xiàn)了水中有人,告訴了教練楊建平,10時(shí)5651秒楊建平從水池中救起了吳國(guó)隆,教練江安鴻和救生員許釗偉輪換著對(duì)吳國(guó)隆做心肺復(fù)蘇,工作人員同時(shí)撥打了120急救電話及110報(bào)警;11時(shí)1340秒,“120”醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng),把吳國(guó)隆送廈門市兒童醫(yī)院救治,經(jīng)醫(yī)治無效,于201879日中午12時(shí)去世。

(二)事故救援情況

上午11時(shí)13分左右,“120”“110”接到事故報(bào)告后,先后趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救,吳國(guó)隆送廈門市兒童醫(yī)院救治,經(jīng)醫(yī)治無效,于201879日中午12時(shí)去世。事故發(fā)生后,湖里區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)相關(guān)部門的有關(guān)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng),組織事故救援,并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。

(三)事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

 這次事故造成死亡1人,死者吳國(guó)隆,男,9歲,漢族,身份證號(hào)碼:3508222009112xxxxx;戶籍地:福建省龍巖市永定區(qū)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失100元。

(四)善后處理情況

逍森公司國(guó)際大酒店公司積極主動(dòng)做好事故遇難人員家屬安撫工作,與遇難者家屬已簽訂人民調(diào)解協(xié)議書,善后工作已全部完成。

三、事故原因分析

(一)直接原因

吳國(guó)隆(9歲)無游泳技能,私自下游泳池中游玩,從游泳池的淺水區(qū)域1.1米)慢慢走向深水區(qū)域,走到泳池中間區(qū)域處水池的水淹沒過吳國(guó)隆的口鼻時(shí),出現(xiàn)溺水情況,但此時(shí)的救生員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取救援措施,最終導(dǎo)致溺水,醫(yī)治無效身亡。

(二)間接原因

1、逍森公司經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件。所經(jīng)營(yíng)的游泳池未辦理《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)許可證》,不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件。

2、逍森公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。(1未能按要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),特別是對(duì)新來員工的安全培訓(xùn);(2)未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;導(dǎo)致從業(yè)人員不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。導(dǎo)致當(dāng)班的救生員沒有嚴(yán)格履行好救生員職責(zé),兼職從事檢測(cè)水質(zhì)等方面的工作。

3、逍森公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失。(1逍森公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,對(duì)游泳池的日常經(jīng)營(yíng)未采取管理措施,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除“專職救生員配備不足”的生產(chǎn)安全事故隱患。事故發(fā)生當(dāng)天上午,逍森公司只安排一名新進(jìn)救生員(許釗偉)上崗作業(yè)。(2事故發(fā)生時(shí)事故責(zé)任區(qū)域無救生人員或安全管理員,游泳館內(nèi)2個(gè)救生觀察臺(tái)上無人值守,導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中險(xiǎn)情,及時(shí)救援。(3逍森公司游泳館現(xiàn)場(chǎng)混亂,管理不到位。游泳館內(nèi)不僅有本單位教練帶的未成年學(xué)員,而且還有外單位教練帶的未成年學(xué)員,未成年學(xué)員進(jìn)出游泳館未能有管理人員把關(guān)控制。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,該溺水事故是由于企業(yè)違法經(jīng)營(yíng),安全生產(chǎn)管理缺失而引發(fā)的生產(chǎn)安全一般事故;是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議    

(一)逍森公司,在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過程中,經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件;公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失;公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失;逍森公司對(duì)該起事故負(fù)有重要的責(zé)任。建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其作出行政處罰。

二) 何芳貴逍森公司的總經(jīng)理,法定代表人,是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在履職中,逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的,還繼續(xù)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。未能建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;未能組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。何芳貴對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其作出行政處罰。依據(jù)《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,何芳貴涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。  

(三)郭寸生,逍森公司日常管理工作總負(fù)責(zé)人(店長(zhǎng))在履職中,逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的,還繼續(xù)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。未能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未能檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,未能組織本單位應(yīng)急救援演練, 對(duì)事故負(fù)有重要管理責(zé)任;依據(jù)《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,郭寸生涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。     

(四)許釗偉,逍森公司救生員,第一天來逍森公司上班,逍森公司未能按要求對(duì)許釗偉進(jìn)行教育培訓(xùn),導(dǎo)致許釗偉不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。在上班期間沒有嚴(yán)格履行好救生員職責(zé),兼職從事檢測(cè)水質(zhì)方面工作時(shí)未能做好安全監(jiān)管工作交接,導(dǎo)致游泳池中險(xiǎn)情未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)救援。許釗偉對(duì)事故負(fù)有一定管理責(zé)任,建議根據(jù)公司獎(jiǎng)懲規(guī)定處理。

(五)廈門國(guó)際大酒店有限公司,未對(duì)逍森公司(承租單位)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)逍森公司未辦理《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)可證》而從事游泳池經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的問題,未能及時(shí)督促其整改,存在違法行為,建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其作出行政處罰。

六、整改意見和防范措施

為防范類似事故再次發(fā)生,相關(guān)單位應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)如下防范和整改措施:

(一)廈門逍森健身管理有限公司

1、主要負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)。

2、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī),加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入,完善各項(xiàng)安全設(shè)置,配備符合要求的專職救生員,按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求辦理相關(guān)經(jīng)營(yíng)許可,未經(jīng)許可,不得擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

3、應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;

4、認(rèn)真落實(shí)“四不放過”原則,立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查,舉一反三,徹底清查公司安全管理存在的問題,查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因,制定切實(shí)有效的員工管理規(guī)定,提升公司的安全管理水平,避免類似事故的再次發(fā)生。

(二)廈門國(guó)際大酒店有限公司

在落實(shí)自身安全生產(chǎn)工作的同時(shí),應(yīng)完善安全生產(chǎn)管理,在將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備出租時(shí),明確租賃雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)承租方的管理和協(xié)調(diào),定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查并如實(shí)記錄檢查情況,發(fā)現(xiàn)隱患后及時(shí)督促整改,防止類似事故的發(fā)生。

(三)行業(yè)主管部門

行業(yè)主管部門要組織轄區(qū)單位開展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng),督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真開展隱患排查治理,強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育,認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn),要依法履行自身工作職責(zé),完善內(nèi)部管理機(jī)制,強(qiáng)化執(zhí)法措施,加強(qiáng)對(duì)游泳池場(chǎng)所的日常監(jiān)管執(zhí)法,對(duì)監(jiān)管執(zhí)法過程中發(fā)現(xiàn)的違法行為,要依照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

 

 

        廈門逍森健身管理有限公司7?7溺水傷亡事故調(diào)查組

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