廈門順磊建材有限公司“5·23”亡人事故調(diào)查報告
2018年5月23日下午16時左右,在湖里區(qū)金山街道五通鳳頭社613號石子場,廈門順磊建材有限公司的員工(代傳浪)被人發(fā)現(xiàn)躺在制砂機傳送帶上,隨后送醫(yī)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后,我區(qū)依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》(廈湖府〔2008〕61號)精神,依法成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清局長任組長,區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)建設局、湖里公安分局等單位組成廈門順磊建材有限公司“5·23”亡人事故調(diào)查組(廈湖安監(jiān)〔2018〕6號),依法開展事故調(diào)查。同時,邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則,通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料、現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)。事故調(diào)查情況報告如下:
一、涉案公司及人員基本情況
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廈門順磊建材有限公司(以下簡稱順磊公司),住所:廈門市集美區(qū)珩田路388號第七層;統(tǒng)一社會信用代碼:913502115812732920;營業(yè)期限自2011年09月27日至2041年09月26日;注冊資金:捌仟萬元整;法人代表:楊凡;經(jīng)營范圍:砂、石等建材加工、批發(fā)及零售;公司現(xiàn)有員工43人。
(二)死者代傳浪
代傳浪,男,55歲,漢族,身份證號碼:5135221963072xxxxx;戶籍地:重慶市秀山縣隘口鎮(zhèn)。工作單位:廈門順磊建材有限公司;生前任制砂機(俗稱洗沙機)的操作員。
(三)順磊公司法定代表人楊凡
楊凡,男,33歲,漢族,身份證號碼:3503211985050xxxxx;戶籍地:福建省莆田市涵江區(qū)萩蘆鎮(zhèn)林美村;工作單位:廈門順磊建材有限公司,法定代表人。
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張邦文,男,40歲,漢族,身份證號碼:5221241978111xxxxx,戶籍地:貴州省正安縣新州鎮(zhèn);工作單位:廈門順磊建材有限公司;任公司項目經(jīng)理。
二、事故經(jīng)過和救援情況及善后處理情況
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2018年5月23日中午12時許,順磊公司的員工代傳浪、帥昌模、趙文彬、雷朝萬、卿啟望,在湖里區(qū)金山街道五通鳳頭社613號石子場上班,其中代傳浪在操控制砂機設備的工作崗位上處理事情,帥昌模、趙文彬、雷朝萬、卿啟望在各自的不同的工作崗位上做事。在上班到15時17分,代傳浪爬上制砂機設備,約15時30分左右,帥昌模在修理泥巴灌下面水泵時,突然發(fā)現(xiàn)一頂安全帽從傳送帶掉下,隨即發(fā)現(xiàn)代傳浪躺在制砂機傳送帶上,隨后帥昌模關(guān)了機器設備和電源,四個工人將代傳浪從傳帶上抬下,帥昌模電話通知了公司領(lǐng)導,順磊公司立即報“120”、“110”和相關(guān)人員到場救援。
(二)事故救援情況
約15點40分左右,“120”“110”接到事故報告后,先后趕到現(xiàn)場搶救,代傳浪被“120”接走送廈門中醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后,湖里區(qū)領(lǐng)導、區(qū)相關(guān)部門的有關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場,組織事故救援,并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。
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這次事故造成死亡1人,死者代傳浪,系重慶市秀山縣隘口鎮(zhèn)平所村羊角組,男,55歲,身份證號碼:55002411989031xxxxx;為順磊公司員工。事故造成直接經(jīng)濟損失估計約15萬元。
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順磊公司積極主動做好事故遇難人員家屬安撫工作,順磊公司與遇難者家屬已簽訂“工亡事故賠償款協(xié)議書”,善后工作已全部完成。
三、事故原因分析
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1.死者代傳浪違反作業(yè)操作規(guī)程,沒有關(guān)停制砂機設備情況下,爬上制砂機設備作業(yè),跌落運行的制砂機池中,致使傷害事故發(fā)生,是造成這起事故的直接原因。
2. 制砂機設備沒有安全防護。螺旋式滾動的制砂機設備池上方無任何安全防護罩或安全護欄。
(二)間接原因
1.順磊公司安全管理存在漏洞,作業(yè)現(xiàn)場缺失安全監(jiān)督管理人員,未能對作業(yè)過程進行有效監(jiān)督管理。
2. 未能開展職工安全生產(chǎn)教育、應急救援知識培訓。職工安全生產(chǎn)意識淡薄,職工安全技能不高,應急處置能力不足,緊急情況時,未能有效應急處置。
3.規(guī)章制度落實不到位。作業(yè)人員有章不循,違章作業(yè)。
4.生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位。未及時發(fā)現(xiàn)并消除“制砂機設備沒有安全防護”的生產(chǎn)安全事故隱患。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,本起事故是作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責任不落實、安全監(jiān)管不到位、違章作業(yè)造成的一起生產(chǎn)安全一般事故,屬于生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
?。ㄒ唬┐鷤骼?,男,55歲,廈門順磊建材有限公司;生前任洗沙機的操作員,自身違規(guī)行為,是造成這起事故的直接原因,對本起事故負有直接責任。鑒其已在事故中死亡,不予追究責任。
?。ǘ╉樌诠?,在生產(chǎn)管理過程中,作業(yè)現(xiàn)場缺失安全監(jiān)督管理人員,未能對作業(yè)現(xiàn)場進行有效監(jiān)督管理;未能及時發(fā)現(xiàn)及時糾正和有效制止工人違規(guī)作業(yè)行為;未能按要求開展安全生產(chǎn)教育培訓,員工安全生產(chǎn)意識淡薄、安全技能不高,應急處置能力不足,制砂機設備沒有安全防護,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位。順磊公司對該起事故負有重要的責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定,建議湖里區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司進行行政處罰。
?。ㄈ? 楊凡,男,廈門順磊建材有限公司法定代表人,是公司安全生產(chǎn)第一責任人。在履職中,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位;生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位;未能按要求開展公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓,導致員工的安全生產(chǎn)意識淡薄、安全技能不高,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;未實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案演練,應急處置能力不足。對事故負有重要領(lǐng)導責任,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定,建議湖里區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對楊凡進行行政處罰;若構(gòu)成犯罪的,根據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。
(四)張邦文,男,廈門順磊建材有限公司項目經(jīng)理。在履職中,作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,缺失安全監(jiān)督管理人員,未能對作業(yè)現(xiàn)場進行有效監(jiān)督管理;未能及時發(fā)現(xiàn)及時糾正工人違規(guī)作業(yè)行為;生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位;對事故負有重要的管理責任,若構(gòu)成犯罪的,根據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。
六、整改意見和防范措施
?。ㄒ唬╉樌诠疽J真落實“四不放過”原則,立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查,舉一反三,徹底清查公司安全管理存在的問題,查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因,制定切實有效的員工管理規(guī)定,提升公司的安全管理水平,避免類似事故的再次發(fā)生。
(二)順磊公司要建立健全三級教育培訓制度,按照國家有關(guān)規(guī)定對新上崗的員工、新工種進行崗前培訓,公司員工要經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓,并且考試合格后,方能上崗作業(yè),特殊崗位的人員必須持證上崗。
?。ㄈ╉樌诠疽訌娺M場作業(yè)必要的安全培訓和現(xiàn)場管理,糾正違章作業(yè)、冒險作業(yè)的問題,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全作業(yè)應急處置預案,組織應急處置演練,提高作業(yè)人員的自我保護意識和安全應急技能。
?。ㄋ模╉樌诠疽鋵嵠髽I(yè)安全生產(chǎn)主體責任,建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理機構(gòu),配齊配全安全生產(chǎn)管理人員,做好安全生產(chǎn)教育培訓,做到教育培訓考核合格上崗和特殊崗位持證上崗。加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理,集中解決作業(yè)安全保證體系和規(guī)章制度不健全、責任不落實、安全措施不到位、安全培訓走過場等問題,特別要加大隱患排查治理力度,對查出的安全隱患必須立即組織整改,有效防范、遏制各類作業(yè)安全事故的發(fā)生。
?。└饔嘘P(guān)部門要組織轄區(qū)單位開展安全生產(chǎn)大檢查活動,督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任,認真開展隱患排查治理,強化職工的安全培訓教育,認真完善和落實各項規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行安全規(guī)程、標準。積極開展安全生產(chǎn)標準化建設工作,提高現(xiàn)場管理水平,規(guī)范企業(yè)安全作業(yè)行為。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點,制定有針對性的應急預案,并配備必要的應急設備和器材,定期進行演練,提高職工的應急處置能力,杜絕類似事故的發(fā)生。
廈門順磊建材有限公司“5·23”亡人事故調(diào)查組
2018年8月7日