2019年12月24日7時15分左右，位于蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)的揚(yáng)州鳳凰水岸花苑工地（GZ013地塊）5號樓8樓發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失21萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，市應(yīng)急管理局牽頭，成立由市公安局、住建局、總工會、景區(qū)安環(huán)局等部門人員組成的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)閱有關(guān)資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

1、建設(shè)方（也是鳳凰水岸花苑門窗制作及安裝工程的發(fā)包人）：新中置業(yè)揚(yáng)州有限公司（簡稱新中置業(yè)公司），成立于2015年8月24日，統(tǒng)一社會信用代碼：913210113545784594，住所位于揚(yáng)州市長春路28號揚(yáng)州筆架山酒店有限公司內(nèi)VIP接待樓，法定代表人黃偉剛，注冊資本158625萬元。經(jīng)營范圍：從事920地塊、GZ013地塊、GZ039地塊房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營，企業(yè)管理服務(wù)，酒店管理，商業(yè)經(jīng)營管理。

2、鳳凰水岸花苑門窗制作及安裝工程的承包人（也是《安裝承攬合同》的甲方）：江蘇和天下節(jié)能科技股份有限公司（以下簡稱和天下公司）成立于2014年6月19日，統(tǒng)一社會信用代碼：913210033021907786，住所位于揚(yáng)州市邗江區(qū)方巷鎮(zhèn)朝陽東路1號，公司法定代表人范世宏，注冊資本28800萬元。經(jīng)營范圍：各種環(huán)保節(jié)能產(chǎn)品、建筑裝飾材料的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、施工；節(jié)能門窗、外遮陽系統(tǒng)、木制家具生產(chǎn)、銷售與安裝。

3、《安裝承攬合同》的乙方：儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營部(簡稱兆友經(jīng)營部)成立于2017年10月17日,統(tǒng)一社會信用代碼:92321081MA1RNUR37H；經(jīng)營場所位于儀征市劉集鎮(zhèn)華聯(lián)路26號2幢105室，經(jīng)營者朱兆友，類型為個體工商戶。經(jīng)營范圍：門窗銷售、制作、安裝。

2019年5月29日，和天下公司與新中置業(yè)揚(yáng)州有限公司簽訂《揚(yáng)州鳳凰水岸花苑項目門窗合同》，承包鳳凰水岸花苑門窗及鋁合金百葉深化設(shè)計、制作及安裝工程。2019年6月1日，和天下公司與兆友經(jīng)營部簽訂《安裝承攬合同》。

《安裝承攬合同》第2.2條承攬方式：鋁合金門窗安裝清包工。清包工即乙方（儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營部）包安裝人工費(fèi)用、包物料保管、包質(zhì)量、包工期、包安全施工、包文明施工、包工程驗收。由此可見：和天下公司與兆友門窗經(jīng)營部在鳳凰水岸花苑門窗安施工項目中的實(shí)際關(guān)系是勞務(wù)分包關(guān)系。即和天下公司將鳳凰水岸花苑門窗安裝勞務(wù)分包給兆友門窗經(jīng)營部。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月24日上午7時，兆友經(jīng)營部安裝工代永權(quán)和工友李桂蓮進(jìn)入鳳凰水岸花苑工地的5號樓二單元803室安裝飄窗玻璃。結(jié)束后，準(zhǔn)備安裝一單元802室的飄窗玻璃。7時15分左右，代永權(quán)在無任何防護(hù)的情況下，從803室飄窗外窗臺跨越到802室飄窗外窗臺（水平距離1.10米,?與地面垂直距離21.25米)，跨越過程中從8樓墜落至室外地面致死亡。《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》認(rèn)定代永權(quán)因墜落傷致死亡。

(二)事故救援情況

代永權(quán)墜落后，朱兆友用面包車將其送往揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院（西區(qū)），9時左右到達(dá)醫(yī)院。醫(yī)院判定代永權(quán)在來院途中死亡。

三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失21萬元。死者代永權(quán)，儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營部安裝工。身份證：232301197611083415家庭住址：黑龍江省綏化市北林區(qū)太平川鎮(zhèn)解放村3組113號。

四、事故原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組收集了相關(guān)資料，拍攝現(xiàn)場照片8張，對目擊證人及相關(guān)管理人員制作調(diào)查詢問筆錄7份。和天下公司將揚(yáng)州鳳凰水岸花苑鋁合金門窗安裝項目以勞務(wù)分包的方式分包給兆友經(jīng)營部。未核查兆友經(jīng)營部的安全生產(chǎn)條件。兆友經(jīng)營部不具備安全生產(chǎn)條件。

(一)直接原因

代永權(quán)安全意識薄弱，在無安全防護(hù)措施的情況下，從803室飄窗外窗臺跨越到802室飄窗外窗臺過程中發(fā)生高處墜落致死亡。

(二)間接原因

1、和天下公司將門窗安裝項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營部。經(jīng)查,兆友經(jīng)營部為個體工商戶，無安全管理制度，無玻璃安裝作業(yè)的安全操作規(guī)程，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，不具備《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。和天下公司在未經(jīng)核查的情況下，將門窗安裝項目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營部。

2、安裝作業(yè)的事故隱患排查治理不到位。和天下公司知曉作業(yè)人員在安裝玻璃作業(yè)過程中存在跨越窗臺的行為，存在發(fā)生高處墜落事故的事故隱患，但無針對性防范措施。

3、安裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。和天下公司明確杭恒晶是安全負(fù)責(zé)人，朱兆友是現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。玻璃安裝作業(yè)時，杭恒晶和朱兆友均不在現(xiàn)場，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。

4、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。和天下公司對從業(yè)人員的培訓(xùn)和考核內(nèi)容中缺少對玻璃安裝作業(yè)崗位安全知識和防范措施的內(nèi)容，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未向從業(yè)人員明確告知安裝作業(yè)場所的危險因素和防范措施，從業(yè)人員對作業(yè)過程危險性認(rèn)識不足，安全意識薄弱。

事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故是和天下公司將門窗安裝項目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營部，兆友經(jīng)營部安裝工代永權(quán)冒險作業(yè)所致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。事故等級為一般事故。

五、對事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，對事故責(zé)任的認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議如下：

（一）責(zé)任人員

1、代永權(quán)，兆友經(jīng)營部安裝工。在安裝高層住宅飄窗玻璃過程中，安全意識淡薄，在安全防護(hù)措施不到位的情況下違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。代永權(quán)是本次事故的直接責(zé)任人。鑒于代永權(quán)在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2、徐鋮，和天下公司施工員。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未及時提醒作業(yè)人員注意作業(yè)安全，未發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)過程中的事故隱患。建議由和天下公司按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

3、杭恒晶，和天下公司鳳凰水岸花苑項目經(jīng)理。未嚴(yán)格履行職責(zé)，對施工員工作檢查不到位。建議由和天下公司按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

4、朱兆友，兆友經(jīng)營部經(jīng)營者。朱兆友管理的經(jīng)營部不具備安全生產(chǎn)條件，作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位。建議由和天下公司取消儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營部的分包資格。

5、劉虎山，和天下公司總經(jīng)理。對生產(chǎn)經(jīng)營項目的發(fā)包管理不嚴(yán)格，將金屬門窗專業(yè)工程項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營部。在門窗安裝過程中對兆友經(jīng)營部疏于安全管理。對項目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除事故隱患。劉虎山對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對劉虎山依法實(shí)施行政處罰。

（二）責(zé)任單位

和天下公司違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條、第三十八條第一款、第四十一條的相關(guān)規(guī)定，存在安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對和天下公司依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范措施建議

各相關(guān)部門和單位要從該起事故中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化項目發(fā)包管理，強(qiáng)化作業(yè)安全管理，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)教育，強(qiáng)化事故隱患排查及治理。

（一）和天下公司要加強(qiáng)項目發(fā)包管理，不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，開展施工現(xiàn)場安全檢查、巡查，及時糾正現(xiàn)場施工人員的違章作業(yè)行為。

（二）兆友經(jīng)營部應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對門窗安裝作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)定和安全操作規(guī)程，提高作業(yè)人員安全意識。在不具備安全生產(chǎn)條件前，不得從事門窗安裝等生產(chǎn)經(jīng)營活動。

（三）新中置業(yè)公司要加強(qiáng)對建設(shè)項目工程發(fā)包管理，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各項安全管理措施，定期組織安全生產(chǎn)工作檢查，監(jiān)督有關(guān)單位及時整改安全生產(chǎn)隱患。

（四）景區(qū)規(guī)劃建設(shè)局應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)建設(shè)項目工程發(fā)包監(jiān)督管理，督促作業(yè)單位加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，做好風(fēng)險辨識、隱患排查和作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，落實(shí)各項安全管理和技術(shù)防范措施。

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?????????????2020年4月3日