2019年12月27日13時20分左右，位于揚州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)臨江路西側(cè)的揚子郊野公園創(chuàng)客中心集裝箱模塊化項目在施工過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，市應急管理局牽頭，成立由市公安局、住建局、總工會、揚州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門人員組成的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)分析、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、?事故單位基本情況

揚子郊野公園創(chuàng)客中心集裝箱模塊化項目建設(shè)面積996平方米，合同金額861萬元。采用政府采購集裝箱模塊形式進行建設(shè)。

1.采購人（項目建設(shè)方）：施橋鎮(zhèn)人民政府（簡稱施橋鎮(zhèn)政府）。

2019年10月18日，施橋鎮(zhèn)政府與泰利公司簽訂《政府采購合同（貨物）》。

2.供應商（也是天井工程的發(fā)包單位）：揚州泰利特種裝備有限公司（簡稱泰利公司）2009年7月30日成立，注冊地址：揚州維揚經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大官橋西路，法定代表人：趙有善，統(tǒng)一社會信用代碼：91321003692591066D，注冊資本：7000萬元。經(jīng)營范圍：包裝單元、集裝箱、方艙的設(shè)計、生產(chǎn)制造、銷售、維修等服務，活動房屋及其配件生產(chǎn)、銷售、租賃及相關(guān)技術(shù)服務。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級，編號D332242076；安全生產(chǎn)許可證許可范圍：建筑施工，編號：（蘇）JZ安許證字〔2019〕002104。上述證照均在有效期內(nèi)。

2019年10月21日，泰利公司與寶德公司簽訂《外包合同》（合同編號：TLWB-YZBD2019655）。寶德公司負責揚子郊野公園創(chuàng)客中心集裝箱模塊化項目中墻面、集裝箱連接玻璃天井、補漆等項目的施工。

3.項目管理單位：江蘇蘇維工程管理有限責任公司（簡稱蘇維公司）成立于1999年4月1日，法定代表人：單文東，統(tǒng)一社會信用代碼：9132100071155427X1，注冊資本：1000.2萬元。經(jīng)營范圍：全過程工程咨詢；工程項目管理、工程代建管理；工程咨詢、評估咨詢、項目建議書、可行性研究報告、項目申請報告、資金申請報告編制；建筑工程設(shè)計、設(shè)計管理；工程造價咨詢、編制和審核工程投資估算、設(shè)計概算、施工圖預算、工程招標標底、投標報價、工程竣工結(jié)算和決算；工程招標咨詢及工程招標代理、政府采購代理；房屋建筑工程監(jiān)理、人防工程監(jiān)理、市政公用工程監(jiān)理、機電安裝工程監(jiān)理、水利水電工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理、農(nóng)林工程監(jiān)理、電力工程監(jiān)理、文物保護工程監(jiān)理。

2019年10月18日，施橋鎮(zhèn)政府與蘇維公司簽訂《揚子郊野公園創(chuàng)客中心集裝箱模塊貨物采購管理合同》?！稉P子郊野公園創(chuàng)客中心集裝箱模塊貨物采購管理合同》中明確蘇維公司“對揚子郊野公園創(chuàng)客中心集裝箱模塊化項目提供包括進貨檢測，按甲方提供的集裝箱圖紙節(jié)點驗收，以及集裝箱模塊的集成化管理”。

4.天井工程的分包單位：揚州市寶德科技節(jié)能工程有限公司（以下簡稱寶德公司）2011年2月18日成立，注冊地址：邗江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)開發(fā)西路221號，法定代表人：薛恒寶，統(tǒng)一社會信用代碼：91321003569166590N，注冊資本：800萬元。企業(yè)類型：有限責任公司。經(jīng)營范圍：建筑外遮陽、卷簾門制作、安裝；外墻面、樓地面、屋面保溫工程、建筑防水工程、裝飾、裝潢工程、土建工程、房屋建筑工程施工；建材、五金電器銷售。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，編號：D232154446。上述證照均在有效期內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

天井玻璃總面積110平方米。天井玻璃安裝過程：在鋼梁上貼雙面膠條——玻璃在雙面膠條上固定。2019年12月24日，周朝元、陶扣定、周方泉（周朝元之子）3人到揚子郊野公園工地安裝天井玻璃。天井玻璃安裝由西向東依次推進。兩天后大部分玻璃已安裝完成，剩最后5塊。2019年12月27日12時，周朝元等3人到現(xiàn)場開始安裝剩余的5塊玻璃。周方泉和陶扣定負責固定玻璃。周朝元負責貼膠條。13點20分左右，當天的第一塊玻璃剛安裝到位。周方泉就聽到一聲響，周朝元已墜落到了地面。

（二）事故救援情況

周方泉看到父親周朝元墜落，立即撥打了120和110。周方泉看到周朝元已經(jīng)昏迷，右邊太陽穴腫起，耳朵流血。用木工板將周朝元抬到公園東門。大約過了20分鐘，救護車和警車趕到現(xiàn)場，將傷者送到蘇北人民醫(yī)院搶救。2019年12月27日16時左右，醫(yī)院宣布周朝元搶救無效死亡。

三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬元。

死者周朝元，寶德公司玻璃安裝工。身份證號：321027196201164814，揚州市邗江區(qū)槐泗鎮(zhèn)人。

四、事故原因和性質(zhì)

事故現(xiàn)場有一只破損的安全帽、一片血跡。現(xiàn)場拍攝照片4張，制作詢問筆錄6份。寶德公司制定了《玻璃安裝項目安全作業(yè)指導書》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)定高處作業(yè)應戴安全帽系安全帶。泰利公司和寶德公司簽訂了《安全協(xié)議書》，明確特種作業(yè)人員必須持證上崗、高空作業(yè)必須配備安全帶，對施工人員進行了安全教育，每天對揚子郊野公園集裝箱模塊化項目現(xiàn)場進行安全檢查。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）綜合分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

周朝元在安裝天井玻璃時，對高處作業(yè)危險性認識不足，安全防護不到位（未系安全帶），失足從作業(yè)點（與地面垂直距離6.78米）墜落到地面導致死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.寶德公司對高處作業(yè)安全管理不到位。玻璃安裝工經(jīng)常從事高處作業(yè)未按規(guī)定取得《特種作業(yè)操作證》，安排高處作業(yè)前未依法履行危險作業(yè)相關(guān)安全職責，未在高處作業(yè)點下方設(shè)置安全網(wǎng)等防墜落設(shè)施，也未督促作業(yè)人員規(guī)范使用安全帶，現(xiàn)場違章未得到及時制止。

2.泰利公司對外包作業(yè)單位協(xié)調(diào)管理不到位。泰利公司對寶德公司高處作業(yè)安全措施不到位的現(xiàn)象失察，對外包單位作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理不力。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定：本起事故是寶德公司玻璃安裝工周朝元在未落實有效的安全措施的情況下，冒險作業(yè)所致的安全生產(chǎn)責任事故。事故等級為一般事故。

事故調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)施橋鎮(zhèn)政府將建設(shè)工程變更為政府采購的違規(guī)行為。

五、對事故相關(guān)責任人和責任單位的處理建議

根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）直接責任者

周朝元，寶德公司玻璃安裝工。高處作業(yè)時未落實有效的安全措施，未按規(guī)定系安全帶，失足從高處墜落，是本起事故的直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）間接責任者

薛永祥，寶德公司現(xiàn)場施工負責人。對周朝元等人未持證上崗、高處作業(yè)未落實安全措施進行有效管控，對事故發(fā)生負有管理責任。建議寶德公司按公司相關(guān)規(guī)定給予一定的經(jīng)濟處罰。

蘆一鳴，泰利公司現(xiàn)場負責人。對外包單位高處作業(yè)協(xié)調(diào)管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議泰利公司按公司相關(guān)規(guī)定給予一定的經(jīng)濟處罰。

薛恒寶，寶德公司法定代表人。企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)職責履行不到位，未嚴格執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗、危險作業(yè)安全職責落實等相關(guān)規(guī)定，對本起事故負有領(lǐng)導責任。建議由市應急管理局依法給予經(jīng)濟處罰。

（三）對事故單位的處理建議

寶德公司違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條、第三十八條第一款、第四十一條和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十四條等相關(guān)規(guī)定，存在安全管理缺失，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由市應急管理局對對寶德公司依法實施行政處罰。

六、事故防范措施建議

1.寶德公司應進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，健全完善各項安全生產(chǎn)管理制度，嚴格落實危險作業(yè)安全防范措施，強化員工安全教育培訓，特種作業(yè)人員必須持證上崗，確保作業(yè)安全。

2.泰利公司應進一步加強外來施工單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，規(guī)范施工現(xiàn)場事故隱患排查，嚴格落實危險作業(yè)安全管理規(guī)定。?

3.施橋鎮(zhèn)政府存在將建設(shè)工程變更為政府采購的違規(guī)行為。建議揚州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會對施橋鎮(zhèn)政府上述行為進行調(diào)查處理。

4.揚州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會要全面排查并杜絕工程建設(shè)中存在的越權(quán)審批、未批先建等違法違規(guī)行為，采取有力措施，避免同類事故再次發(fā)生。?

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??????揚子郊野公園創(chuàng)客中心集裝箱模塊化項目

???????“12·27”高處墜落事故調(diào)查組

?????2020年4月3日