昆山市金鹿電機有限公司3在建廠房項目“1.2”高處墜落事故調查報告
2017年1月2日20時左右,江蘇宏澄建設有限公司承建的昆山市金鹿電機有限公司3#廠房項目發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。
接到事故報告后,昆山市安監(jiān)局事故調查人員立即趕到事故現(xiàn)場,會同市住建局、周市鎮(zhèn)建管所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會穩(wěn)定,目前善后賠償工作已完成。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權,成立了以市安監(jiān)局局長為組長,周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長,市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會及周市鎮(zhèn)相關人員為成員的“1.2”事故調查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。
事故調查組在對事故現(xiàn)場進行勘察,對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上,查明了事故原因。現(xiàn)將事故調查情況報告如下:
一、事故概況
1.事故單位名稱:江蘇宏澄建設有限公司
2.事故發(fā)生時間:2017年1月2日20時左右
3.事故發(fā)生地點:3#廠房西南側空地
4.事故類別:高處墜落
5.事故等級:一般事故
6.直接經濟損失:94.5萬元
7.傷亡人員概況:
姓名 | 年齡 | 性別 | 籍貫 | 工種 | 傷亡情況 |
湯仕兵 | 51 | 男 | 安徽廬江 | 木工 | 死亡 |
8.工程概況:
工程名稱:3#廠房
建設單位:昆山市金鹿電機有限公司
施工單位:江蘇宏澄建設有限公司
監(jiān)理單位:無
工程地點:昆山市周市鎮(zhèn)陸揚金茂工業(yè)園區(qū)環(huán)球路58號
項目經理:王建忠
建設規(guī)模:2609.78平方米
合同價格:280萬元
9.事故單位概況:
江蘇宏澄建設有限公司是一家有限責任公司,注冊地址:江陰市人民西路133號,法人代表:居曉文,經營范圍:土木工程建筑,地基基礎施工,水電暖通安裝,建筑裝飾裝潢,鋼結構制作安裝,機械設備、電子產品的安裝,土石方施工,市政道路,橋梁建設,房屋拆除,依法須經批準的項目,相關部門批準后方可開展經營活動。
10.事故現(xiàn)場勘察情況:
?。?)3#在建廠房塔樓南側腳手架向東延伸將近一跨架體(1.5米左右),扣除塔樓(四樓)檐口外伸長度1.0米左右,剩余延伸將近0.5米;三樓腳手架立桿高出樓面尤其三樓部位腳手架高出樓面一步架體(1.5米),塔樓(四樓)部位腳手架未按腳手架搭設規(guī)范搭設,腳手架應高于操作層。
?。?)3#在建廠房南側腳手架腳手板未按規(guī)范鋪設,現(xiàn)場沒有供作業(yè)人員上下樓的安全通道。
?。?)3#在建廠房南側腳手架架體外側安全網封閉不嚴。
11. 湯仕兵尸表檢驗情況:
《法醫(yī)學尸表檢驗意見書》((昆)公(物)鑒(尸檢)字[2017]31號7)
?。?)尸表檢驗:尸長175.0㎝,發(fā)育正常,頭顱外觀未見畸形、兩眼瞳孔等大等圓、直徑均為0.6㎝,鼻腔未見損傷,口腔粘附血跡,兩側外耳道未見損傷,頸部無損傷,胸廓外觀無畸形,腹部平坦,右下腹部線條形陳舊疤痕一處,長度為8.5㎝,背部線條形平行表皮剝脫伴皮下出血多處,大小為12.0㎝×7.5㎝,左手背表皮剝脫伴皮下出血一處,大小為3.0㎝×1.5㎝,左手食指、中指、環(huán)指和小指近節(jié)指關節(jié)背側表皮剝脫伴皮下出血各一處,大小自0.5㎝×0.5㎝至0.1㎝×0.1㎝不等,右手背表皮剝脫伴皮下出血兩處,大小均為0.2㎝×0.2㎝,右側小腿前端表皮剝脫一處,大小為1.0㎝×0.5㎝。
?。?)論證:根據尸表檢驗所見,湯仕兵口腔粘附血跡,背部多處線條形平行表皮剝脫伴皮下出血,兩側手背及右側小腿前端多處表皮剝脫伴皮下出血,綜上所述。分析認為湯仕兵不排除顱腦損傷合并胸腹腔臟器損傷死亡可能。
?。?)檢驗意見:湯仕兵不排除顱腦損傷合并胸腹腔臟器損傷死亡可能。
12.日常監(jiān)管情況:
該工程于2016年7月8日辦理安全監(jiān)督手續(xù),安監(jiān)號:320583201607080401,住建局安監(jiān)站介入監(jiān)督后,對該項目多次進行了安全監(jiān)督檢查工作:
?。?)2016年7月19日,住建局安監(jiān)站赴施工現(xiàn)場進行開工前的安全技術交底工作,并現(xiàn)場向建設單位、施工單位簽發(fā)江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制定的建設工程安全監(jiān)督告知書;
?。?)2016年9月2日,住建局安監(jiān)站對該工程進行日常安全監(jiān)督抽查,針對現(xiàn)場文明施工、施工用電以及施工機具方面存在的安全隱患現(xiàn)場簽發(fā)停工類整改通知書;
?。?)2016年11月23日,住建局安監(jiān)站對該工程進行日常安全檢查,未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。
二、事故經過及應急處置情況
2017年1月2日20時左右,江蘇宏澄建設有限公司在建項目昆山市金鹿電機有限公司3#廠房工地上,瓦工劉桂付和唐文滿在三樓上面的樓頂進行地面找平作業(yè),湯仕兵在進行木模拆除作業(yè)。
作業(yè)完成后,湯仕兵從3#廠房南側下樓,隨后劉桂付和唐文滿從3#廠房東側攀爬腳手架下樓。劉桂付和唐文滿下樓后行走至3#廠房西側的水池洗時,聽到有人叫喚的聲音,兩人查看后發(fā)現(xiàn),湯仕兵躺在3#廠房西南側空地上,唐文滿隨后打了“120”急救電話,后經120急救醫(yī)現(xiàn)場確認湯仕兵已死亡。
三、事故原因分析和事故性質認定
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湯仕兵在三樓頂樓完成作業(yè)后攀爬腳手架下樓的過程中不慎墜落地面死亡。
?。ǘ╅g接原因
1.江蘇宏澄建設有限公司安全管理不到位,未搭設供作業(yè)人員上下樓的安全通道。
2.江蘇宏澄建設有限公司主要負責人居曉文未認真履行安全生產管理職責。
3.江蘇宏澄建設有限公司項目經理王建忠,作為項目安全生產第一責任人,未認真履行安全檢查的職責,對項目部人員安全教育不到位。
(三)事故性質
事故調查組經調查認定,昆山市金鹿電機有限公司3#在建廠房項目“1.2”高處墜落事故是一起因安全設施缺失、安全管理缺失造成的生產安全責任事故。
四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1.江蘇宏澄建設有限公司安全管理不到位,未搭設供作業(yè)人員上下樓的安全通道,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定,對江蘇宏澄建設有限公司實施行政處罰;建議昆山市住建局對江蘇宏澄建設有限公司進行處理。
2.江蘇宏澄建設有限公司主要負責人居曉文未認真履行安全生產管理職責,對事故發(fā)生負有責任,建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定,對居曉文實施行政處罰。
3.江蘇宏澄建設有限公司項目經理王建忠,作為項目安全生產第一責任人,未認真履行安全檢查的職責,對項目部人員安全教育不到位,對事故的發(fā)生負有責任,建議昆山市住建局對王建忠進行處理。
4.湯仕兵在三樓頂樓完成作業(yè)后攀爬腳手架下樓的過程中不慎墜落地面死亡,對事故發(fā)生負有責任,鑒于湯仕兵已在事故中死亡,建議不追究湯仕兵相關責任。
五、事故整改和防范措施建議
1.嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。江蘇宏澄建設有限公司要落實安全生產主體責任,認真按照“抓源頭、抓基礎、抓落實”的工作要求,嚴格執(zhí)行領導現(xiàn)場帶班、安全隱患自查自糾和安全隱患排查治理等制度;要針對事故原因制定預防高處墜落事故的安全措施,加強對作業(yè)人員的安全知識教育,確保制定好的各項安全生產規(guī)章制度落到實處,加強施工現(xiàn)場的安全管理和巡查工作。昆山市金鹿電機有限公司3#在建廠房項目在經過復查后方可恢復施工。
2.嚴格落實屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責任。周市鎮(zhèn)要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性,切實加強建筑工地日常監(jiān)管檢查工作,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理,督促企業(yè)落實好安全生產管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎工作;昆山市住建局要將此次事故通報給各建筑施工單位,督促各企業(yè)落實安全生產主體責任,特別是要督促企業(yè)嚴格按照行業(yè)標準搭設相關安全設施;做好事故警示教育,舉一反三,督促企業(yè)認真吸取事故教訓,開展事故隱患自查自糾工作,防止類似事故的發(fā)生。
昆山市金鹿電機有限公司3#在建廠房項目
“1.2”高處墜落事故調查組
2017年7月3日