2020年3月16日16時20分許，福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司位于翔安馬巷鎮(zhèn)朱坑根嶺里44號混凝土預(yù)制場地內(nèi)，發(fā)生一起1名工人在檢修龍門吊時，自龍門吊桁架上墜落的事故，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后，立即將傷者送至廈大翔安醫(yī)院搶救。17時20分許，傷者經(jīng)搶救無效死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)廈門市翔安區(qū)人民政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局會同馬巷鎮(zhèn)人民政府、區(qū)建設(shè)與交通局、區(qū)司法局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)總工會、廈門市公安局翔安分局、火炬高新區(qū)安委辦等部門，組成馬巷“3·16”一般事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)委派員參加，依法開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　單位名稱：福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司（以下簡稱鑫建明公司）

　　成立日期：2018年4月25

　　法定代表人：姚某某1

　　注冊資本：肆仟萬元

　　注冊地址：福建省福州市倉山區(qū)金山街道閩江大道246號錦繡南2＃樓1層05店面

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91350100MA31MY9T03

　　經(jīng)營范圍：模板腳手架工程、房屋建設(shè)工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、礦山工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、城市及道路照明工程、電力工程、機電安裝工程、通信工程、環(huán)保工程、消防工程、建筑智能化工程、園林綠化工程、園林古建筑工程、建筑裝修工程、幕墻工程、橋梁工程、地基與基礎(chǔ)工程的設(shè)計及施工;建筑工程勞務(wù)分包。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

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　　2020年初，鑫建明公司（負(fù)責(zé)人姚某某1）計劃用自己正在使用的翔安馬巷鎮(zhèn)朱坑根嶺里44號混凝土預(yù)制場地，承接福建省華榮建設(shè)集團有限公司翔安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)基地舫山東二路（舫山南二路--蓮院路段）道路工程部分混凝土制品預(yù)制業(yè)務(wù)。2月底，姚某某1通過姚某某2（該混凝土預(yù)制場工人）介紹，聘用楊某某（因疫情影響暫未簽訂勞動合同，暫未辦理勞動保險）進入該混凝土預(yù)制場擔(dān)任普工并負(fù)責(zé)對3臺龍門吊（其中2臺吊重量40t，1臺吊重量5t）進行管理。3月16日15時30分許，楊某某及姚某某3兩人自行對龍門吊（5t）進行報檢前的自我檢修。兩人先后通過龍門吊的上行梯攀爬至龍門架桁架上（圖一所示）。16時20分許，楊某某解開安全帶安全扣從桁架上一個檢修點移動到桁架下一個檢修點過程中，不慎一腳踏空自桁架摔落至地面。

　　（二）事故救援及處置情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員姚某某2立即對其進行搶救（傷者清醒），并電話報告負(fù)責(zé)人姚某某1，姚某某1要求立即將傷者送至醫(yī)院就醫(yī)，姚某某2馬上撥打“120”急救車。因事故地點偏遠，在等不及“120”急救車的情況下，姚某某2協(xié)同姚某某3用現(xiàn)場的面包車將傷者楊某某送至廈門大學(xué)翔安醫(yī)院搶救。17時20分許，楊某某因搶救無效死亡。

　　17時30分許，區(qū)應(yīng)急局接到市公共安全管理中心轉(zhuǎn)辦的一起其他突發(fā)事件的事故信息，立即派員趕至現(xiàn)場處理。在公安機關(guān)確認(rèn)非刑事案件，區(qū)應(yīng)急局立即開展事故的調(diào)查取證工作。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　楊某某，男，漢族，1967年3月3日出生，公民身份號碼：51302419670303****，戶籍住址：四川省萬源市羅文鎮(zhèn)。在本次事故中死亡。

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　　事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣160萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查：涉事的龍門吊跨度22米，起重高度9米，額定起重量5噸，作業(yè)環(huán)境露天；事故發(fā)生地面為水泥硬質(zhì)地面；死者檢修的桁架離地面高度9米，作業(yè)現(xiàn)場除安全帽、安全繩外（死者有背負(fù)安全帶，但事發(fā)時未系扣在安全端）無其他安全防護措施。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱材料、人員詢問等取證和分析，對該起事故原因分析如下：

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　　楊某某無證違章高空作業(yè)，安全意識淡薄，安全防護認(rèn)識不足，自我安全防護意識較差，在高空檢修作業(yè)過程中，未將安全帶的一端系扣在桁架上形成有效的安全防護，導(dǎo)致其在9米高的桁架上移動時，不慎失足墜落致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　鑫建明公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。

　　1.安全生產(chǎn)責(zé)任制度未健全、職責(zé)不明確。鑫建明公司未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未明確現(xiàn)場管理人員的職責(zé)，現(xiàn)場作業(yè)人員無章可循。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位、安全技能差。鑫建明公司未對作業(yè)人員進行三級安全教育培訓(xùn)，教育培訓(xùn)只是簡單口頭強調(diào)“注意安全”；作業(yè)人員安全技能差，高空作業(yè)安全防護設(shè)備使用不正確，行進中未有效系扣安全帶。

　　3.安全生產(chǎn)制度不落實，安全管理存漏洞。鑫建明公司未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對聘用人員無高空操作證審核不嚴(yán)；對較大危險因素的高空作業(yè)現(xiàn)場未按要求安排現(xiàn)場管理人員及安全員進行現(xiàn)場管理。

　　4.違章（規(guī)）操作，法規(guī)觀念淡薄。鑫建明公司在并未取得特種設(shè)備安裝許可的情況下，自行組織工人對混泥土預(yù)制場地的3臺龍門吊進行安裝作業(yè)，且安裝前亦未向監(jiān)督管理部門辦理書面告知手續(xù)，法規(guī)觀念淡薄。

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　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司“3·16”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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　　2020年3月19日，鑫建明公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，相關(guān)善后工作處理完畢。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

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　　楊某某：安全意識淡薄，未嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，無高空操作證上崗作業(yè)，安全帶使用不當(dāng)，高空作業(yè)中未形成有效的防護，對本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，故不予追究責(zé)任。

　?。ǘ┙ㄗh給予相應(yīng)處理的人員

　　姚某某1：鑫建明公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，聘用無特種操作證人員上崗作業(yè)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議由區(qū)應(yīng)急局給予行政處罰。

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　　鑫建明公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不好，未建立健全單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位。馬巷鎮(zhèn)朱坑根嶺里44號福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司水泥預(yù)制板制造工地未落實安全教育與培訓(xùn)；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；高空作業(yè)前未制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施；對較大危險因素作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未能及時制止從業(yè)人員的違章作業(yè)行為。對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

　　鑫建明公司未取得特種設(shè)備安裝許可的情況下，自行組織工人對3臺龍門吊進行安裝作業(yè)的行為，建議由相關(guān)監(jiān)管部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.鑫建明要深刻吸取此次事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，樹牢法規(guī)觀念，守法合法作業(yè)及經(jīng)營。

　　2.鑫建明要建立健全單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；對從業(yè)人員加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保障從業(yè)人員掌握必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　3.鑫建明要進一步落實安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，督促從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；對作業(yè)中存在的問題隱患，要采取切實可行的措施督促改正，確保安全生產(chǎn)。

　　福建鑫建明發(fā)展有限責(zé)任公司“3·16”一般事故調(diào)查組

　　2020年4月10日