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唐山國豐鋼鐵有限公司“1·24”灼燙事故調(diào)查報(bào)告

2015年1月24日6時(shí)10分,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間發(fā)生一起灼燙事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。

  事故發(fā)生后,唐山市安監(jiān)局、豐南區(qū)委、區(qū)政府高度重視,要求做好事故善后工作、依法依規(guī)調(diào)查,深刻剖析事故原因,制定有針對(duì)性的整改措施,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。

  依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)豐南區(qū)人民政府同意,1月24日,成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局和區(qū)總工會(huì)等單位人員參加的“唐山國豐鋼鐵有限公司‘1·24’灼燙事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組),對(duì)事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加,并聘請(qǐng)相關(guān)行業(yè)專家組成專家組參加了事故調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、事故發(fā)生單位概況

  唐山國豐鋼鐵有限公司(以下簡稱國豐公司)成立于1993年,位于豐南區(qū)豐南鎮(zhèn),注冊(cè)資金40316.76萬美元,法定代表人張震,營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130200400003022,是由港中旅集團(tuán)控股,集燒結(jié)、煉鐵、煉鋼、軋鋼于一體的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。主要生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施包括煉鐵高爐10座(450立方米高爐8座、1780立方米高爐2座)、煉鋼轉(zhuǎn)爐8座(50噸轉(zhuǎn)爐3座、80噸轉(zhuǎn)爐3座、120噸轉(zhuǎn)爐2座)、熱軋生產(chǎn)線5條(窄帶鋼熱軋線2條、620軋線1條、1450mm連鑄連軋線2條)及其他輔助設(shè)備設(shè)施,具備年產(chǎn)鐵、鋼、材各850萬噸及120萬噸冷軋產(chǎn)品生產(chǎn)能力。國豐公司分為南北兩個(gè)生產(chǎn)區(qū),設(shè)五個(gè)生產(chǎn)廠及十二個(gè)職能處室,并設(shè)有獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)(安全監(jiān)察部)?,F(xiàn)有員工14000人,其中專職安全管理人員88人,各班組設(shè)兼職安全員1人。

  唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(以下簡稱國豐公司第二煉鐵廠)于1996年建成投產(chǎn),集燒結(jié)、煉鐵為一體,擁有450立方米高爐3座、110平方米燒結(jié)機(jī)2臺(tái)、噴吹煤系統(tǒng)2套,年產(chǎn)鐵180萬噸、燒結(jié)礦280萬噸?,F(xiàn)有員工1153人。國豐公司第二煉鐵廠設(shè)有安全科,專職安全管理人員17人,兼職安全員每班組1人。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過。

  2015年1月23日23時(shí)30分,國豐公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班召開班前會(huì)議,工長尹洪偉布置當(dāng)班工作并對(duì)各崗位提出要求及安全注意事項(xiàng)。23時(shí)45分,丁班開始接班,爐前組組長鄭振龍和鐵口工劉立輝、田志剛進(jìn)入工作崗位。1月24日0時(shí)55分,丁班組織第一次出鐵。2時(shí)20分,丁班組織第二次出鐵。3時(shí)53分,丁班組織第三次出鐵。5時(shí)10分,丁班組織第四次出鐵。5時(shí)50分,第四次出鐵完畢,鄭振龍上炮泥,封堵出鐵口。劉立輝和田志剛回休息室。6時(shí)02分,鄭振龍將鐵口泥炮退回,隨即到爐前液壓站內(nèi)檢查液壓設(shè)備。6時(shí)06分左右,休息室內(nèi)的劉立輝、田志剛聽到退炮鈴聲后,先后走出休息室,做第五次出鐵前的準(zhǔn)備工作。田志剛走向爐前主溝(東西走向,東側(cè)為高爐出鐵口,西側(cè)為鐵水溝除塵設(shè)備。爐前主溝長815cm、寬120cm、深100cm)北側(cè),劉立輝從出鐵平臺(tái)北側(cè)繞行到西側(cè)檢查鐵水包是否到位后,走向爐前主溝南側(cè)。6時(shí)10分,田志剛站在爐前主溝北側(cè)邊緣用鋼釬(長162cm,直徑5cm,圓柱體空心鋼管自制工具)清理溝邊殘留鐵渣時(shí),因用力過猛,身體隨慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內(nèi)。

  (二)事故救援過程。

  事故發(fā)生后,爐前液壓站內(nèi)的鄭振龍與已經(jīng)繞到爐前主溝西南側(cè)過橋附近的劉立輝聽到爐前主溝方向傳來叫聲后,立即趕往爐前主溝南側(cè)。劉立輝與鄭振龍趕到爐前主溝南側(cè)后,發(fā)現(xiàn)爐前主溝內(nèi)有一個(gè)物體在燃燒,燃燒物旁有一根自制鋼釬已經(jīng)有約一半陷入爐前主溝內(nèi),爐前主溝北側(cè)有一頂安全帽,同時(shí)發(fā)現(xiàn)田志剛不在爐前主溝北側(cè)。二人立即意識(shí)到是田志剛掉入爐前主溝鐵水內(nèi),立即展開救援。經(jīng)過用鋼釬撥動(dòng)燃燒物體,發(fā)現(xiàn)田志剛已經(jīng)被高溫鐵水灼燒熔化。

  三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)直接原因。

  田志剛站在爐前主溝北側(cè)邊緣使用自制鋼釬清渣作業(yè)時(shí),因用力過猛,身體因慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內(nèi),這是造成此次事故的直接原因。

  (二)間接原因。

  1.國豐公司安全管理不到位。安全管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),安全責(zé)任意識(shí)差。

  2.國豐公司安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。

  3.國豐公司未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度,隱患排查治理不到位,日常安全檢查不到位,對(duì)爐前主溝兩側(cè)無防護(hù)設(shè)施的安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并落實(shí)整改。

  (三)事故性質(zhì)。

  這是一起因企業(yè)安全管理和教育培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

  (一)建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員。

  1.鄭振龍,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班爐前組組長,負(fù)責(zé)爐前組全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  2.尹洪偉,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班工長,負(fù)責(zé)丁班全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  3.王克志,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間安全員,負(fù)責(zé)2#高爐車間安全管理、教育培訓(xùn)和隱患排查工作。安全管理和教育培訓(xùn)不到位,安全隱患排查治理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  4.張賀新,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間主任,負(fù)責(zé)2#高爐車間全面工作,安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其2000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  5.張碩,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科科長,負(fù)責(zé)第二煉鐵廠安全管理和教育培訓(xùn)工作。安全管理和教育培訓(xùn)不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其2000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  6.張國良,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長,負(fù)責(zé)第二煉鐵廠生產(chǎn)、安全工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其2500元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  7.董久會(huì),男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長,負(fù)責(zé)第二煉鐵廠全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  8.薛永平,男,唐山國豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理、安全監(jiān)察部部長,負(fù)責(zé)公司安全管理和教育培訓(xùn)工作。安全管理和教育培訓(xùn)不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其4000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  (二)建議給予行政處罰的人員。

  9.張震,男,唐山國豐鋼鐵有限公司董事長、總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司全面工作,安全管理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查,并報(bào)豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1項(xiàng)之規(guī)定,建議由豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年年收入30%的罰款,計(jì)2.4萬元。

  對(duì)企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理,并報(bào)豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

  (三)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議。

  唐山國豐鋼鐵有限公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理、教育培訓(xùn)和隱患排查治理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項(xiàng)之規(guī)定,建議由豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其25萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

  五、事故防范措施及建議

  (一)唐山國豐鋼鐵有限公司要認(rèn)真貫徹“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,強(qiáng)化紅線意識(shí),促進(jìn)安全發(fā)展,舉一反三,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),在全公司范圍內(nèi)開展一次安全生產(chǎn)大檢查,全面排查事故隱患,杜絕類似事故再次發(fā)生。

  (二)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強(qiáng)安全管理,認(rèn)真完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制;強(qiáng)化危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管,加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全檢查力度。

  (三)唐山國豐鋼鐵有限公司要切實(shí)搞好職工的“三級(jí)教育”培訓(xùn),確保作業(yè)人員具有對(duì)各類安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的判斷識(shí)別能力,從本質(zhì)上提升作業(yè)人員的安全意識(shí),杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

  (四)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強(qiáng)隱患排查治理工作,特別是要針對(duì)事故中暴露出的問題,進(jìn)行專門的整改,加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的安全設(shè)施、警示標(biāo)志的日常檢查。