井岡山電廠在組織實(shí)施鍋爐受熱面檢修過程中發(fā)生了“11·7”人身傷亡事故，造成 1 人死亡。

（附圖1：非事故現(xiàn)場）

井岡山電廠 1 號機(jī)組于 10 月 20 日進(jìn)入 C 修，施工單位為山東電建一公司。2021年11 月 7 日 14:30 左右，山東電建人員李寶祥等 3 人進(jìn)入爐膛進(jìn)行割管清潔度檢查。15:00 左右，李寶祥被上方掉落的管排砸中左側(cè)頸部造成嚴(yán)重挫傷?，F(xiàn)場人員立即報(bào)告并啟動(dòng)人身傷害事故應(yīng)急預(yù)案實(shí)施現(xiàn)場救護(hù)。15：30 左右，救護(hù)車將李寶祥送至青原區(qū)人民醫(yī)院搶救，15:56 確認(rèn)搶救無效死亡。電廠第一時(shí)間按“三個(gè)渠道”如實(shí)向上級公司和相關(guān)地方行政主管部門匯報(bào)事故，并全力配合開展現(xiàn)場調(diào)查和善后處理工作。

二、 事故原因初步分析

1．直接原因：在切割水冷壁管排時(shí)，黃登學(xué)、何生國 2人對作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠認(rèn)知，未對危險(xiǎn)區(qū)域的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)，未嚴(yán)格按施工方案作業(yè)，在未采取可靠措施固定被切割管排的情況下進(jìn)行切割作業(yè)，嚴(yán)重違章，導(dǎo)致管排突然墜落傷人，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2．間接原因：傷亡人員李寶祥安全意識(shí)淡薄，擅自進(jìn)入他人作業(yè)區(qū)域；與李寶祥一道進(jìn)入爐膛的何生太、廖鍇未起到相互監(jiān)護(hù)作用，沒有及時(shí)提醒和制止身邊的不安全行為；電廠和外包單位相關(guān)安全管理人員未全面履行安全監(jiān)管職責(zé)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。

（附圖2：非事故現(xiàn)場）

三 、 暴露的問題

一是 反違章管理不到位。爐外切割管排的作業(yè)人員未按專項(xiàng)施工方案作業(yè)，嚴(yán)重違章；爐內(nèi)檢查人員擅自進(jìn)入重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域，嚴(yán)重違章。事后檢查時(shí)還發(fā)現(xiàn)，爐內(nèi)腳手架搭設(shè)不規(guī)范，驗(yàn)收不嚴(yán)格，存在平臺(tái)內(nèi)側(cè)與水冷壁墻的間距過大，腳手架平臺(tái)外側(cè)護(hù)欄間距過大，爐膛人孔門內(nèi)側(cè)未設(shè)置遮擋等裝置性違章。沒有制定本項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分級管控措施，存在管理性違章。

二 是施工組織不合理 。本次爐內(nèi)共有 71 根水冷壁管需要切除更換，工作量并不繁重，但因步序安排不合理，切割和檢查同步進(jìn)行，在存在交叉作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，未及時(shí)補(bǔ)充完善有關(guān)安全防范措施。

三 是 施工方案執(zhí)行 和監(jiān)督檢查不嚴(yán)格 。水冷壁更換專項(xiàng)方案中明確規(guī)定了先固定后切割的作業(yè)順序，但作業(yè)人員黃登學(xué)、何生國 2 人在實(shí)際工作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行，而是在切割基本完成后再進(jìn)行掛鉤固定，且沒有人發(fā)現(xiàn)并制止，最終管排失控墜落。反映出各級管理人員責(zé)任制落實(shí)不到位，現(xiàn)場監(jiān)督檢查存在失位，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)把控和旁站監(jiān)督工作缺失。

四是外包管理 短板明顯。 傷亡人員李寶祥屬外包單位勞務(wù)用工人員，入廠資質(zhì)審查、安全教育培訓(xùn)不充分、質(zhì)量不高，其安全意識(shí)淡薄，自防自保技能不滿足現(xiàn)場工作要求；站班會(huì)流于形式，工作負(fù)責(zé)人針對關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的安全技術(shù)措施交底不夠具體，作業(yè)面的負(fù)責(zé)人未能結(jié)合當(dāng)天工作實(shí)際開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、布置并檢查防控措施。

五 是現(xiàn)場監(jiān)管不全面。專業(yè)技術(shù)人員、工作聯(lián)系人和安全監(jiān)督管理人員工作技能不高，未能及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、排查隱患，對存在重大風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)區(qū)域未能增加旁站監(jiān)督，從而未能發(fā)現(xiàn)該處隱患，未能預(yù)防事故的發(fā)生。

 六是作業(yè)環(huán)境不完善。本次爐內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置足夠的照明，經(jīng)事后檢查發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)整體照明偏弱，一定程度上影響了現(xiàn)場作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。

四 、整改措施

一是 對爐內(nèi)作業(yè)全面停工整頓。立即停止?fàn)t內(nèi)作業(yè)，全面停工整頓，召開事故原因分析會(huì)，并對所有外包人員重新進(jìn)行入廠資質(zhì)審核、安全再教育再培訓(xùn)，切實(shí)提高外包隊(duì)伍安全意識(shí)和技能。

二是立即開展全廠安全警示教育。深刻反省，全廠重新學(xué)習(xí)上級保電保供及集團(tuán)公司關(guān)于加強(qiáng)安全工作的緊急通知，逐條對照檢查，從觸及靈魂深處的痛點(diǎn)開始重新審視，重新梳理，開展安全大檢查，必須經(jīng)檢查評估合格后再有序復(fù)工。

三 是全面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控。針對 C 修風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)分級管控，重點(diǎn)區(qū)域加強(qiáng)旁站監(jiān)督，增加爐內(nèi)檢修照明，完善爐內(nèi)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)看板，完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，并全面做好其他作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險(xiǎn)提示工作，確保風(fēng)險(xiǎn)可控在控。

四 是組織完善施工方案。組織各專業(yè)重新審核調(diào)整爐內(nèi)檢修施工方案，明確爐內(nèi)水冷壁須全部切割完后再進(jìn)行檢查驗(yàn)收，避免交叉作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)化切割和轉(zhuǎn)運(yùn)管排的具體工序和要求，水冷壁必須打孔穿鋼絲繩進(jìn)行固定與吊裝，增加重要步序的停工待檢點(diǎn)，保證作業(yè)安全規(guī)范。

五 是全面 開展隱患大排查。進(jìn)一步完善各作業(yè)點(diǎn)現(xiàn)場安全措施和技術(shù)措施，重點(diǎn)增設(shè)爐膛內(nèi)部防墜網(wǎng)、增加攔腰桿減小空檔、內(nèi)外側(cè)增加防護(hù)網(wǎng)，并著力加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和反違章管理。

六 是全面 開展作業(yè)人員梳理評估。對所有外包單位、人員進(jìn)行全面評估，堅(jiān)決清退不能勝任作業(yè)要求的單位及人員，另外調(diào)派得力熟練人員；嚴(yán)格落實(shí)每日站班會(huì)制度，加強(qiáng)站班會(huì)的監(jiān)督管理，對重大作業(yè)區(qū)域?qū)嵤┤膛哉颈O(jiān)督，切實(shí)堵塞外包工程管理漏洞，提高外包規(guī)范化管理水平。