2018年7月5日13時(shí)55分，位于萊州市城港路街道的山東豪克國(guó)際橡膠工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豪克公司）全鋼B區(qū)車(chē)間裁斷工楊娟在操作倒墊布機(jī)時(shí)左臂被卷入后休克，經(jīng)萊州市中醫(yī)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110余萬(wàn)元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，2018年12月17日，萊州市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、城港路街道辦事處有關(guān)人員組成的萊州市人民政府城港路街道山東豪克國(guó)際橡膠工業(yè)有限公司“7·5”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱現(xiàn)場(chǎng)視頻和有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并對(duì)事故的瞞報(bào)情況進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理及事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

豪克公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370683756386740N。公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司，住所為山東省煙臺(tái)市萊州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)鳳凰工業(yè)園，法定代表人潘書(shū)昌，注冊(cè)資本壹億玖仟伍佰萬(wàn)元整，成立日期：2003年12月11日，現(xiàn)有1000余人。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售：子午線輪胎、斜交輪胎。銷(xiāo)售：化工產(chǎn)品、煤炭、橡膠、橡膠制品、貴金屬、機(jī)電產(chǎn)品及設(shè)備。倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)，貿(mào)易咨詢(xún)服務(wù)，企業(yè)管理咨詢(xún)服務(wù)，貿(mào)易代理，貨物進(jìn)出口。經(jīng)查明，豪克公司，系山東環(huán)日集團(tuán)下屬公司。潘書(shū)昌擔(dān)任山東環(huán)日集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)，不參與豪克公司的經(jīng)營(yíng)與管理。2018年5月開(kāi)始，豪克公司進(jìn)行綜合體制改革，公司CEO張勝輝被免職，系華裔澳籍，定居澳大利亞，不再參與公司的具體工作，該公司常務(wù)副總經(jīng)理周曉東負(fù)責(zé)全面工作，系實(shí)際負(fù)責(zé)人。

（二）事故發(fā)生場(chǎng)所情況

    豪克公司占地525畝，從南門(mén)進(jìn)入，東側(cè)是生活區(qū)，生活區(qū)向西依次是成品庫(kù)、全鋼C區(qū)、全鋼B區(qū)、全鋼A區(qū)、密煉車(chē)間，全鋼A區(qū)和B區(qū)北側(cè)是斜交胎車(chē)間，南側(cè)是巨胎車(chē)間。事故發(fā)生在該公司全鋼B區(qū)車(chē)間，車(chē)間內(nèi)分布有成型生產(chǎn)工藝和裁斷生產(chǎn)工藝，成型機(jī)23臺(tái)，裁斷機(jī)10臺(tái)，倒墊布機(jī)1臺(tái)，其中裁斷生產(chǎn)工藝包括倒墊布機(jī)，倒墊布機(jī)平常由兩人操作，主機(jī)手和副機(jī)手互相配合進(jìn)行，整理墊布過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題必須停機(jī)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年7月5日13時(shí)30分，豪克公司全鋼B區(qū)車(chē)間裁斷工序班組正常生產(chǎn)，班組長(zhǎng)王雪鑒和女工楊娟在整理墊布。13時(shí)42分，王雪鑒接到公司技術(shù)部的電話拿貨單到技術(shù)部簽字，他在收發(fā)處開(kāi)好單子就離開(kāi)了，離開(kāi)前曾囑咐楊娟不要自己操作倒墊布機(jī)。13時(shí)53分，楊娟自己開(kāi)始將墊布卷放上輥筒，將墊布卷的入頭纏到鐵軸后，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)。13時(shí)55分，在整理墊布時(shí)左臂突然被機(jī)器卷入，倒墊布機(jī)纏住楊娟身體不停的轉(zhuǎn)動(dòng)，車(chē)間內(nèi)聲音嘈雜，當(dāng)時(shí)無(wú)人發(fā)現(xiàn)。

（二）應(yīng)急救援

14時(shí)01分，直裁崗裁斷工楊宗蕓在找墊布時(shí)第一個(gè)發(fā)現(xiàn)楊娟出事了，楊宗蕓立刻呼喊周?chē)鳂I(yè)的工人幫忙搶救，并打電話向班組長(zhǎng)王雪鑒報(bào)告，王雪鑒立即通知了安環(huán)辦副主任楊偉濱，楊偉濱聯(lián)系了公司的車(chē)。王雪鑒跑回事故現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員已經(jīng)把墊布剪開(kāi)，將楊娟從倒墊布機(jī)上抬下放在車(chē)間叉車(chē)的托盤(pán)上送往車(chē)間門(mén)口，抬上等候在門(mén)口的公司別克商務(wù)車(chē)上，送往萊州市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行搶救。19時(shí)許，因創(chuàng)傷失血性休克經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）善后處理和事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后豪克公司采取措施開(kāi)展善后工作，積極做好死亡人員的賠償、補(bǔ)償及其家屬安撫、生活保障工作，公司短時(shí)間內(nèi)與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，死者火化。事故發(fā)生后，豪克公司內(nèi)部進(jìn)行了事故調(diào)查處理，未向任何部門(mén)和屬地政府進(jìn)行報(bào)告。截止到12月17日上午9:00，城港路街道辦事處接到事故實(shí)名舉報(bào)，9:30，城港路街道辦事處電話報(bào)萊州市安監(jiān)局，萊州市安監(jiān)局接到城港路街道辦事處事故報(bào)告后立即將事故基本情況上報(bào)萊州市政府，經(jīng)核查屬實(shí)后，書(shū)面向煙臺(tái)市安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

楊娟違反倒墊布機(jī)操作規(guī)程，整理墊布時(shí)未按規(guī)定停機(jī)，獨(dú)自操作應(yīng)由兩人同時(shí)操作的倒墊布機(jī)，致使左臂被卷入倒墊布機(jī)纏住身體，導(dǎo)致事故發(fā)生。

    （二）間接原因

1、豪克公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

安全管理制度不健全，日常安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作，對(duì)公司存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)特別是倒墊布機(jī)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估不全面，未根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)開(kāi)展應(yīng)急演練，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，倒墊布機(jī)設(shè)計(jì)存在缺陷，無(wú)腳踏點(diǎn)動(dòng)開(kāi)關(guān)，無(wú)剎車(chē)及安全應(yīng)急裝置，存在嚴(yán)重生產(chǎn)安全事故隱患。

主要負(fù)責(zé)人未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

安全管理人員對(duì)公司的員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式，安全檢查和隱患排查不到位。

2、城港路街道辦事處負(fù)責(zé)對(duì)豪克公司的日常監(jiān)管，對(duì)該公司安全檢查不到位，隱患排查整治不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東豪克國(guó)際橡膠工業(yè)有限公司“7·5”機(jī)械傷害事故是一起瞞報(bào)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位及的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

楊娟，豪克公司全鋼B區(qū)車(chē)間裁斷工序女工，違反操作規(guī)程作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）行政處罰建議

1、豪克公司在本次事故中負(fù)有主體責(zé)任，事故瞞報(bào)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由萊州市應(yīng)急管理局對(duì)豪克公司處100萬(wàn)元人民幣的罰款。

2、周曉東，豪克公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后未按規(guī)定報(bào)告，存在瞞報(bào)行為。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第二款之規(guī)定，建議由萊州市應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之一百的罰款。

（三）對(duì)公司其他管理人員的處理建議

生產(chǎn)總監(jiān)徐承、安環(huán)辦主任張文強(qiáng)、設(shè)備部長(zhǎng)成偉、全鋼B區(qū)車(chē)間主任張興臻、全鋼B區(qū)安全員聶紅軍、裁斷班長(zhǎng)王雪鑒對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，責(zé)成豪克公司依據(jù)本單位安全管理規(guī)定予以處理，并將落實(shí)情況報(bào)萊州市應(yīng)急管理局備案。

（四）問(wèn)責(zé)單位建議

城港路街道辦事處對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，責(zé)成向市政府作出深刻書(shū)面檢查。上述落實(shí)情況同時(shí)抄報(bào)市監(jiān)委、市政府安委會(huì)辦公室。

五、事故防范和整改措施建議

為汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，進(jìn)一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)，提出如下要求。

（一）進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)。城港路街道辦事處及有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。加大排查力度，完善實(shí)名制監(jiān)管臺(tái)賬，對(duì)危險(xiǎn)性較大的重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)部位要進(jìn)行全方位的安全檢查，切實(shí)防止事故發(fā)生。

（二）進(jìn)一步推進(jìn)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位特別是豪克公司，要按照有關(guān)規(guī)定要求，全面排查本單位可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，逐一明確管控層級(jí)（公司、車(chē)間、班組、崗位），落實(shí)具體的責(zé)任單位、責(zé)任人和管控措施。要針對(duì)各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定隱患排查治理制度、標(biāo)準(zhǔn)和清單，對(duì)排查出來(lái)的事故隱患要立即整改。對(duì)于重大事故隱患，要及時(shí)將治理方案向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成治理工作。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)肅事故報(bào)告工作。各級(jí)各部門(mén)和企業(yè)要充分認(rèn)識(shí)不按規(guī)定上報(bào)事故的嚴(yán)重后果，嚴(yán)格執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》關(guān)于事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整進(jìn)行事故報(bào)告，任何單位和個(gè)人不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。發(fā)生事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員、單位負(fù)責(zé)人要按照規(guī)定時(shí)限及時(shí)報(bào)告，各級(jí)安監(jiān)部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)接到事故報(bào)告后要按照規(guī)定時(shí)限上報(bào)。同時(shí)，要加大對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)事故行為查處力度，從嚴(yán)處理相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人。

                                           山東豪克國(guó)際橡膠工業(yè)有限公司

                                                               “7·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

                                                         2019年1月29日