一、事件經(jīng)過(guò)

1.事件前機(jī)組及設(shè)備運(yùn)行工況

1號(hào)機(jī)組電負(fù)荷230MW， 1A、1B、1D、1E磨煤機(jī)運(yùn)行，總煤量126t/h，主蒸汽壓力19.21MPa，主蒸汽溫度570℃，再熱蒸汽溫570℃，給水流量760t/h，四段抽汽壓力0.84MPa。

2.事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)

2020年07月19日23時(shí)27分，發(fā)電部值班人員發(fā)現(xiàn)1號(hào)機(jī)組給水流量驟降，23時(shí)28分，鍋爐FSSS系統(tǒng)發(fā)“給水流量小于231t/h”的給水流量低三值保護(hù)動(dòng)作，鍋爐MFT動(dòng)作，汽輪機(jī)跳閘。

檢查發(fā)現(xiàn)7月19日23時(shí)00分，運(yùn)行五值6號(hào)皮帶輸煤值班員白玉鳳、劉某某啟動(dòng)沖洗水泵，使用0.5MPa沖洗水管對(duì)皮帶間衛(wèi)生進(jìn)行清掃工作，白玉鳳由皮帶中部往皮帶尾部清掃，劉某某由中部往頭部清掃，23時(shí)25分左右，白玉鳳在沖洗皮帶窗臺(tái)和旁邊管道時(shí)造成1號(hào)機(jī)給水泵入口濾網(wǎng)電動(dòng)門控制柜進(jìn)水。

運(yùn)行值班員就地檢查發(fā)現(xiàn)濾網(wǎng)前電動(dòng)門處于關(guān)閉狀態(tài)，熱控查看就地柜指示閥門關(guān)閉燈亮，該閥門處于全關(guān)位。檢查控制柜周邊沖洗水較多，打開控制柜，發(fā)現(xiàn)按鈕潮濕有水跡，柜內(nèi)設(shè)備有少量積粉，電纜進(jìn)線口存在少量水跡。使用萬(wàn)用表檢測(cè)關(guān)按鈕節(jié)點(diǎn)電壓，無(wú)電壓，確認(rèn)已閉合。經(jīng)檢修人員處理后，打開濾網(wǎng)前電動(dòng)門，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面排查無(wú)異常，啟動(dòng)1號(hào)機(jī)組，7月20日12:03分并網(wǎng)運(yùn)行。

3.設(shè)備損壞和電量損失情況

（1）本次1號(hào)機(jī)組給水泵入口濾網(wǎng)前電動(dòng)門誤關(guān)機(jī)組非停事件未造成設(shè)備損壞。

（2）1號(hào)機(jī)組停運(yùn)損失電量共計(jì)287.5萬(wàn)千瓦時(shí)。

二、事件原因分析

1.設(shè)備方面：

6號(hào)皮帶輸煤值班員沖洗6號(hào)皮帶北側(cè)地面和墻面衛(wèi)生時(shí)，造成1號(hào)機(jī)給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門控制柜進(jìn)水，就地關(guān)按鈕接點(diǎn)接通，電動(dòng)門關(guān)閉，造成1號(hào)機(jī)給水流量低三值保護(hù)動(dòng)作，是導(dǎo)致機(jī)組跳閘的直接原因。

2.管理方面：

（1）發(fā)電部對(duì)制定的《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》中對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方法和風(fēng)險(xiǎn)防控措施不具體，未將輸煤運(yùn)行勞務(wù)派遣人員上崗資格管理納入部門統(tǒng)一管理。

（2）設(shè)備部對(duì)全廠設(shè)備劃分出現(xiàn)遺漏、就地環(huán)境對(duì)設(shè)備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位負(fù)責(zé)。

（3）單輔機(jī)專項(xiàng)隱患排查小組對(duì)前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門操作就地控制柜存在的風(fēng)險(xiǎn)未辨識(shí)負(fù)責(zé)。

三、責(zé)任分析

1.現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任分析：

發(fā)電部輸煤值班員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)范圍內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，衛(wèi)生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規(guī)范，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。

2.技術(shù)責(zé)任分析：

設(shè)備部對(duì)前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門操作就地控制柜存在的風(fēng)險(xiǎn)未辨識(shí)，就地環(huán)境對(duì)設(shè)備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位。

3.管理責(zé)任分析：

（1）發(fā)電部對(duì)制定的《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》中對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方法和風(fēng)險(xiǎn)防控措施不具體，未將輸煤運(yùn)行勞務(wù)派遣人員上崗資格管理納入部門統(tǒng)一管理。

（2）設(shè)備部對(duì)全廠設(shè)備劃分出現(xiàn)遺漏、就地環(huán)境對(duì)設(shè)備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位負(fù)責(zé)。

（3）單輔機(jī)專項(xiàng)隱患排查小組對(duì)前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門操作就地控制柜存在的風(fēng)險(xiǎn)未辨識(shí)負(fù)責(zé)。

4.領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任分析：

（1）總工程師對(duì)員工上崗培訓(xùn)不到位、隱患排查不力、設(shè)備技術(shù)管理不到位負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。

（2）生產(chǎn)副廠長(zhǎng)對(duì)生產(chǎn)體系責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)生產(chǎn)管理人員崗位履責(zé)監(jiān)督不到位、日常隱患排查治理不徹底、風(fēng)險(xiǎn)管控不力、現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全防護(hù)缺失負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（3）廠長(zhǎng)作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不足，對(duì)各級(jí)人員履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位以及連續(xù)非停負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（4）黨委書記對(duì)安全生產(chǎn)的保障監(jiān)督作用發(fā)揮不到位，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)工作要求，對(duì)連續(xù)非停負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

四、暴露問(wèn)題

（1）7月3日，發(fā)電部下發(fā)了《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》，要求輸煤區(qū)域管道、墻面、房頂?shù)冗M(jìn)行沖洗，未明確電氣設(shè)備、控制箱嚴(yán)禁沖洗的要求，在下發(fā)通知前沒(méi)有組織排查沖洗可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)管理人員在例行檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)輸煤巡檢人員沖洗皮帶間的不規(guī)范行為和該控制柜存在進(jìn)水的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）2019年1月設(shè)備部對(duì)全廠設(shè)備進(jìn)行重新劃分，下發(fā)《熱電廠生產(chǎn)設(shè)備分工管理標(biāo)準(zhǔn)》，沒(méi)有對(duì)此閥門就地控制柜進(jìn)行責(zé)任分工，造成1號(hào)機(jī)給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門控制柜日常設(shè)備維護(hù)未開展、定期清掃未執(zhí)行、日常設(shè)備管理成為盲區(qū)。

（3）發(fā)電部對(duì)輸煤運(yùn)行勞務(wù)派遣人員上崗資格考試缺失。2月27日白玉鳳入廠后進(jìn)行廠部、部門、班組三級(jí)教育培訓(xùn)，跟班學(xué)習(xí)3個(gè)月后部門和班組未進(jìn)行上崗考試，6月份底因人員調(diào)動(dòng)，開始獨(dú)立接崗擔(dān)任皮帶巡檢員，安全技能不能滿足現(xiàn)場(chǎng)工作需要，對(duì)控制柜進(jìn)水帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清。

（4）1號(hào)機(jī)給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)截止門就地控制柜安裝位置不科學(xué)，臨近6號(hào)皮帶間北側(cè)窗臺(tái)，在沖洗窗臺(tái)、墻面和臨近管道時(shí)，沖洗水極易進(jìn)入控制柜。

（5）給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)和其前電動(dòng)截止門、電動(dòng)旁路門為調(diào)試期間加裝設(shè)備，在DCS畫面無(wú)開關(guān)狀態(tài)顯示，不利于日常監(jiān)控。

（6）風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)不強(qiáng)。5月份廠部針對(duì)降非停工作，成立單輔機(jī)專項(xiàng)隱患排查小組，排查出前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門存在單點(diǎn)保護(hù)，考慮到正常運(yùn)行中該閥門無(wú)操作，熱控專業(yè)制定了退出保護(hù)的措施。對(duì)控制柜設(shè)置在6號(hào)皮帶，操作按鈕在柜面，存在人員誤開關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)未正確辨識(shí)。

五、防范及整改措施

（1）分析認(rèn)為該電動(dòng)門運(yùn)行期間沒(méi)有需要關(guān)閉的工況，為防止電動(dòng)門誤動(dòng)，臨時(shí)采取切除該電動(dòng)門電源的措施。

（2）利用停機(jī)檢修期間對(duì)給水泵入口管道系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化改造。

（3）對(duì)全廠電氣、熱控盤柜防塵、防爆、防潮措施進(jìn)行排查整改，對(duì)無(wú)法立刻整改的制定防范措施。

（4）持續(xù)深入開展針對(duì)全廠單輔機(jī)設(shè)備的隱患排查工作，完善設(shè)備定期管理標(biāo)準(zhǔn)，明確定期工作項(xiàng)目、周期及責(zé)任人。

（5）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高專業(yè)管理人員對(duì)設(shè)備深層次隱患問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)能力。

（6）組織細(xì)化各崗位設(shè)備責(zé)任清單，真正做到設(shè)備到人、責(zé)任到人，實(shí)現(xiàn)設(shè)備管理無(wú)盲區(qū)、無(wú)死角。

六、對(duì)事件責(zé)任定性

因熱電廠今年頻繁發(fā)生機(jī)組非停事件，根據(jù)《發(fā)電有限公司“降非停消滅長(zhǎng)停風(fēng)機(jī)”專題會(huì)會(huì)議紀(jì)要》文件要求，升級(jí)定性為“甘肅公司內(nèi)部統(tǒng)計(jì)事故”。

七、對(duì)事件責(zé)任者處理意見(jiàn)

按照“四不放過(guò)”的原則，依據(jù)《甘肅發(fā)電有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法》第十六條，結(jié)合《熱電廠安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》第二十九條，對(duì)相關(guān)人員處理如下:

1.輸煤運(yùn)行勞務(wù)派遣巡檢員白玉鳳對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)范圍內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，衛(wèi)生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規(guī)范，負(fù)直接責(zé)任，給予辭退。

2.發(fā)電部輸煤運(yùn)行專工胡某某在制定的《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》中對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方法和風(fēng)險(xiǎn)防控措施不具體，負(fù)次要責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)，并處5000元經(jīng)濟(jì)處罰。

3.發(fā)電部主任兼發(fā)電黨支部書記武某某作為發(fā)電部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)部門職工日常不規(guī)范作業(yè)的行為監(jiān)督檢查不到位，負(fù)部門管理責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)，并處5000元經(jīng)濟(jì)處罰。

4.設(shè)備部主任劉某作為設(shè)備部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)部門的隱患排查和定期工作監(jiān)督檢查不到位,對(duì)廠部設(shè)備分工的制度執(zhí)行落實(shí)不到位，負(fù)部門管理責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)，并處5000元經(jīng)濟(jì)處罰。

5.檢修部主任趙某某作為檢修部安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對(duì)隱患排查工作開展執(zhí)行不到位，對(duì)降非停專項(xiàng)隱患排查組織開展不力，對(duì)設(shè)備的日常維護(hù)管理存在盲區(qū)，負(fù)部門管理責(zé)任，給予5000元經(jīng)濟(jì)處罰。

6.生產(chǎn)黨支部書記兼設(shè)備部副主任李某某對(duì)降非停專項(xiàng)隱患排查組織開展不力，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定，負(fù)部門管理責(zé)任，給予5000元經(jīng)濟(jì)處罰。

7.發(fā)電部副主任兼發(fā)電黨支部副書記賈某對(duì)部門人員上崗培訓(xùn)工作開展管理不到位，對(duì)降非停專項(xiàng)隱患排查的要求執(zhí)行落實(shí)不到位，負(fù)部門分管責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟(jì)處罰。

8.發(fā)電部副主任王某某分管主機(jī)運(yùn)行,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備巡檢有漏洞，負(fù)部門分管責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟(jì)處罰。

9.設(shè)備部副主任楊某某分管日常生產(chǎn),對(duì)設(shè)備日常檢修策劃布置有漏洞，負(fù)部門分管責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟(jì)處罰。

10.檢修部副主任兼副書記謝某某按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定，負(fù)部門管理責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟(jì)處罰。

11.發(fā)電部運(yùn)行五值值長(zhǎng)侯某某對(duì)本值人員設(shè)備巡檢安排不.到位，對(duì)本值人員的系統(tǒng)培訓(xùn)不到位，負(fù)值長(zhǎng)管理責(zé)任，給予3500元經(jīng)濟(jì)處罰。

12.發(fā)電部汽機(jī)運(yùn)行管理何某某對(duì)本專業(yè)設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)不敏感，對(duì)隱患治理措施制定不完善，負(fù)本專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

13.發(fā)電部電氣運(yùn)行管理翟某某對(duì)本專業(yè)設(shè)備隱患排查及風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，負(fù)本專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

14.發(fā)電部安全管理趙某某對(duì)輸煤巡檢人員的日常作業(yè)行為安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督不到位，負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

15.設(shè)備部電氣點(diǎn)檢長(zhǎng)楊某對(duì)本專業(yè)設(shè)備的日常維護(hù)管理有漏洞，隱患排查不到位，負(fù)本專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

16.發(fā)電部運(yùn)行五值輸煤運(yùn)行班長(zhǎng)蒲某某對(duì)本班組輸煤巡檢人員的日常作業(yè)行為和安全風(fēng)險(xiǎn)管理不到位，負(fù)班組管理責(zé)任,給予1500元經(jīng)濟(jì)處罰。

17.發(fā)電部運(yùn)行五值1號(hào)機(jī)機(jī)組長(zhǎng)張某某對(duì)1號(hào)機(jī)組設(shè)備系統(tǒng)掌握不清，設(shè)備巡檢安排及檢查不到位，負(fù)本機(jī)組運(yùn)行管理責(zé)任，給予800元經(jīng)濟(jì)處罰。

18.發(fā)電部運(yùn)行五值1號(hào)機(jī)巡檢員劉某某對(duì)本崗位職責(zé)范圍內(nèi)的設(shè)備巡檢不到位，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰。

19.運(yùn)行副總工程師鄭某某對(duì)運(yùn)行管理的各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況、隱患排查執(zhí)行落實(shí)情況的監(jiān)督檢查不到位，給予6000元經(jīng)濟(jì)處罰。

20.檢修副總工程師魯某對(duì)設(shè)備管理、檢修管理、隱患排查執(zhí)行落實(shí)情況的監(jiān)督檢查不到位，給予6000元經(jīng)濟(jì)處罰。